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| El dolor es uno de los síntomas más
frecuentes y, entre todas las modalidades de dolor, la cefalea es el que presenta una
mayor incidencia y prevalencia. Se entiende por cefalea todo dolor localizado en la
frente, bóveda craneana, región occipital y cervical alta. En la mayoría de los casos la cefalea obedece a un proceso sin base estructural en el sistema nervioso o en las formaciones craneoencefálicas; en estos casos hablamos de cefaleas primarias. Cuando el dolor obedece a un proceso orgánico (tumor, hematoma, etc.), o a un proceso infeccioso (meningitis, absceso, etc.), hablamos de cefaleas secundarias. La cefalea ha merecido escasa atención entre los clínicos, únicamente la migraña ha ocupado algunas páginas en los tratados de patología médica y neurología; el resto de las cefaleas primarias se han estudiado de forma somera y sin profundidad. El médico general valora poco la cefalea, limitándose en estos enfermos a prescribir un tratamiento sintomático con analgésicos o ergóticos. En el caso de cefalea muy intensa o crónica, el objetivo diagnóstico se polariza a descartar un tumor cerebral como causa de la dolencia. Académicamente, la valoración de la cefalea la podemos objetivar estudiando los tratados clásicos de Neurología y patología médica. En el tratado de Gowers (1) (1988) Enfermedades del Sistema Nervioso, el autor hace una minuciosa descripción de la migraña y muy somera de alguna de sus formas clínicas. Igualmente menciona diferentes causas de lo que denominamos cefaleas secundarias, citando como causa de las mismas la toxemia, el síndrome febril, la acción de fármacos vasodilatadores, la uremia, la diabetes, la tos y la insuficiencia respiratoria. Desacredita la patología hepática como causante de cefalea, afirmando que en casos de ictericia severa ésta no se presenta. La debilidad nerviosa o neurastenia es considerada por Gowers como causa muy frecuente de cefalea, modalidad asimilable al actual concepto de cefalea de tensión. Finalmente, hace una descripción del síndrome de hipertensión intracraneal como causa de cefalea. «De los síntomas que acompañan a la cefalea en las enfermedades (a parte de la perturbación local de las funciones) tienen especial importancia el vómito y la neuritis óptica (edema de papila).» En la última edición del tratado de Neurología Brain’s Diseases of de Nervous System (2), continuado por Walton (Oxford University Press, 1993), el capítulo de la cefalea lo escribe el Dr. M. N. Rossor, Neurólogo del St. Mary’s Hospital de Londres. El apartado lo forman un total de 7 páginas y media, dedicándose 3 a las cefaleas primarias, con unas pocas líneas referidas a la cefalea de tensión, que el autor denomina Tensión hedeache and associated with depression. En breves párrafos se estudian la cefalea postraumática, cefaleas por enfermedades del cráneo y estructuras extracraneales, cefaleas vasculares (citándose los rasgos clínicos esenciales y exponiéndose la patogenia del dolor de cabeza siguiendo la concepción del sistema trigémino vascular de Moskwitz. Las cefaleas en los AVC isquémicos y hemorrágicos, disección de los vasos supraaórticos, alteraciones de la tensión arterial, cefalea por ingesta de nitritos o hot dog hedeache, cefalea por feocromocitoma y por excesos de tabaco y alcohol. Hipercapnia en los casos de insuficiencia respiratoria crónica, apnea del sueño, etc.). Cefaleas por irritación meningea, cefaleas por tumores intracraneales, cefaleas por la tos, coito y esfuerzo físico. La migraña se explica en 3 páginas, que comprenden la definición y exposición de los mecanismos desencadenantes de la crisis, manifestaciones clínicas y variedades de la misma (migraña, oftalmología, hemipléjica, basilar, retiniana y complicada). La fisiopatología de la migraña se justifica con las teorías de Wolff, Leao y Moskowitz. En el apartado de la terapéutica está actualizado iniciándose Amitriptilina para la profilaxis de la cefalea de tensión y Sumatriptán para el tratamiento de la crisis de migraña. Se dedica un corto párrafo al Cluster Headache recomendándose su tratamiento con Tartrato de Ergotamina por vía subcutánea, y la inhalación de oxígeno no mencionándose Sumatriptán. Para el tratamiento de los acúmulos se recomienda Prednisolona y para su profilaxis Propanolol, Mitsergida, el Litio y Indometracina. Se hace una muy breve alusión a la meicranea crónica paroxística. En el Tratado de Medicina Interna de Domarus (3), 21 edición alemana y 5 edición española, traducida y ampliada por Farreras en 1958, se dedican 3 páginas al estudio de la migraña y 2 al de otras cefaleas. La migraña la define como «Un padecimiento heredo-familiar, caracterizado por cefalea paroxística, en general hemicraneal con hiperestesia sensorial generalizada y que se acompaña de síntomas típicos diversos». Se menciona una incidencia del 8% de la población general en los EE. UU. Entre las formas clínicas se señala únicamente la jaqueca oftalmopléjica y se insiste en descartar, en estos casos, la existencia de un aneurisma a nivel de la carótida interna o de una fístula arteriovenosa en el seno cavernoso. Como patogenia se acepta la teoría de Wolff del espasmo paroxístico en el territorio de la carótida interna, seguido de vasodilatación en el territorio de la carótida externa, con participación del sistema nervioso vegetativo, el cual explicaría los equivalentes jaquecosos. El diagnóstico diferencial se resume en un cuadro sinóptico que señala las características más relevantes de la jaqueca, la denominada cefalea vasomotora histamínica (Cluster) y la cefalea psicógena o de tensión y angustia. Con el encabezamiento de «otras cefaleas» se describen los dolores de cabeza no migrañosos, iniciándose el párrafo con las siguientes palabras: «El dolor de cabeza, prescindiendo de la jaqueca, debe considerarse casi siempre como un síntoma de otra enfermedad fundamental». Citando como causa de cefalea los tumores cerebrales, la uremia, alcoholismo, esclerosis múltiple, lues, procesos O.R.L. y oftalmológicos; recalcando como causa de la inmensa mayoría de las cefaleas lo que denomina fatiga nerviosa, neurastenia y la histeria. En el mismo tratado conocido hoy por Farreras-Rozman (4), edición de 1995 (Editorial Mosby-Doyma), se dedican 5 páginas al estudio de la cefalea. Vemos que 37 años después la extensión del tema es la misma. La lectura del apartado que se titula cefalalgias, denota la superficialidad con que se trata el tema. A las cefaleas se les define como Molestias en la bóveda craneal y a la cefalea se la define como una cefalalgias «leve pero de mayor duración». La cefalalgia es un dolor de cabeza y la cefalea es «una sensación de pesadez, tensión o pinchazos en el cráneo». Los autores son conscientes de la alta incidencia del
problema, afirmando que el 50% de la población sufre alguna vez cefalea, aunque sólo un
10 o un 20% de ellos acuden a la consulta médica. Las cefaleas las clasifican en 4
grupos: Se hace un estudio detallado de la migraña considerándose las siguientes formas clínicas: migraña clásica o típica con aura, migraña típica o común sin aura, migraña oftalmopléjica, migraña acompañada y migraña complicada. En la patología se consideran las ideas vasculares de Wolff, la teoría de la Spreading depression de Leao que interviene en la patogenia del aura y fenómenos acompañantes, supeditando la presentación de las crisis a la desestabilización del sistema serotoinérgico, ubicado en los núcleos del tronco cerebral. Los fármacos Propanolol y Metisergida se indican en la profilaxis de la migraña, así como el ACTH y Prednisona. Para el tratamiento de las crisis se indican Tartrato de Ergotamina y Sumatriptán. La cefalea en acúmulos (Cluster Headache) se estudia someramente. Con el común denominador de cefaleas no migrañosas se describe la cefalea tensional, que reconoce como la más frecuente y recomienda su tratamiento con analgésicos y sedantes, sin mencionar los antidepresivos tricíclicos. Seguidamente se estudia la cefalea por hipertensión arterial, afirmándose que su patogenia es análoga a la de la migraña y otras veces a la de la cefalea de tensión. Finalmente se estudian las cefaleas secundarias a tumores, abscesos y aneurismas intracraneales y al pseudotumor cerebral. La cefalea como síntoma o como enfermedad, probablemente es tan antigua como el hombre. El estudio de cráneos trepanados, según Krogman, tenía una finalidad terapéutica: disminuir la presión intracraneal. Otros estudiosos se inclinaban por una intencionalidad mágico-ritual. La trepanación para el tratamiento de la migraña fue recomendada por William Harvey en pleno siglo XVII e incluso en el tratado de Neurología de Krabbe de 1929 se cita esta posibilidad terapéutica (5). En un texto babilónico se describe una modalidad de cefalea acompañada de intranquilidad y agitación que puede considerarse como una crisis de Cluster Headache (5). En el Corpus Hipocraticum se menciona frecuentemente la cefalea como síntoma de enfermedades febriles o excesos alimentarios. También hay alusiones que pueden corresponder a una crisis de migraña. El mismo Hipócrates (460-377 a. de C.) describió la migraña con aura visual (5). Galeno (131-201 d. de C.) denominó hemicránea a las cefaleas de inicio lateralizado con manifestaciones nauseosas y vegetativas, atribuyendo el trastorno a un proceso hepático o dietético. Galeno, conocedor de la anatomía cerebral, creía que la hemicránea obedecía a la disposición anatómica de la hoz del cerebro, la cual impedía que el dolor pasase al lado opuesto de la cabeza. Tomas Willis (1621-1675) formuló la teoría de que la migraña obedecía a un tratamiento de la circulación cerebral, contraponiéndose a la teoría humoral de Galeno. Este autor describió minuciosamente la clínica de la migraña, así como una cefalea con las características del Cluster Headache. En 1873 Liveing publicó On megrin, sick-hedeache and some allied disordes a contribution to the pathology of nerve- storms (5). Este es el primer libro sobre migraña donde se ordenó, sistematizó y recopiló todo lo escrito hasta aquel momento sobre el tema. El autor rechaza la etiología vascular de la migraña, afirmando que la misma era «una tormenta del sistema nervioso», una disfunción cerebral organizada por crisis nerviosas. Liveing creía que la migraña y la epilepsia obedecían a un mecanismo fisiopatológico análogo. El autor advierte sobre migrañas sintomáticas, muchas veces causa de errores diagnósticos. En 1910 Clarke (5) describió la migraña hemipléjica en 3 generaciones de una misma familia, entre un total de 23 pacientes, diagnosticó 11 casos de migraña con alteraciones visuales y presentación de hemiplejia y trastornos homolaterales de la sensibilidad. En 1862 Moretti, con notable éxito, trató casos de migraña con cornezuelo del centeno; análogas experiencias realizó Mollerdorff en 1867. La indicación formal de este producto se implantó al aislar Athuer Stoll la ergotamina, primer alcaloide del cornezuelo del centeno. Wolff, en 1948, publicó el primer texto moderno sobre las cefaleas con firme fase experimental y clínica; con este libro Headache and other head pain (6) se inicia el enfoque moderno de la migraña y de las cefaleas en general. En 1959 Heyck (7) publicó su monografía Dolor de cabeza. En dicho texto se estudia la clínica de diagnóstico y tratamiento de las cefaleas primarias y secundarias. El autor llama la atención, en las de las cefaleas crónicas, a su relación con el consumo persistente de analgésicos; Heyck escribe: «no olvidarse nunca de interrogar a los enfermos con cefalalgias crónicas acerca de su consumo de analgésicos». El autor afirma que medicamentos como Bromo y Fenazetina determinan un círculo vicioso que condiciona la aparición de cefaleas crónicas. Señala igualmente el abuso de ergóticos como causa de cefalea crónica diaria. En este tratado establece por vez primera la consideración clínica de la cefalea crónica diaria más consumo de analgésicos. En 1969 el australiano Lance publicó su monografía The mechanisme and management of headache(8), proporcionando en 167 páginas un enfoque completísimo —clínico y terapéutico— para el abordaje de cefaleas. Aportaciones de los últimos decenios en el estudio de la migraña se deben a Sicuteri, que en 1961 descubrió la participación de Serotonina en la fisiopatología de la migraña. Igualmente ha sido de gran interés la concepción por Moskowitz (1984) del sistema trigémino-vascular para justificar el dolor en las crisis de migraña. Finalmente, y de valor clínico muy importante, debemos resaltar la incorporación del Sumatriptán y de otros fármacos de la misma familia en el tratamiento de la crisis de migraña, llenando estos fármacos un «vacío» terapéutico iniciado hace más de cien años cuando Moretti (1862) y Mollerdorff (1867) comunicaron la eficacia del cornazuelo del centeno en el tratamiento de enfermos migrañosos. La cefalea es un problema médico muy importante; aunque la incidencia y la prevalencia básicamente sólo se ha estudiado en la migraña, los datos epidemiológicos son dignos de consideración. En nuestro país el estudio de Lainez: Prevalencia de migraña laboral y su repercusión económica (9) es altamente demostrativo, señalando que un 14,8% de la población sufre crisis de migraña, que el 30% de los afectos sufren 3 o más crisis al mes. Igualmente, resalta el estudio que entre la población de 25 a 44 años se encuentran el 75% de los que sufren crisis de migraña, coincidiendo esta elevada incidencia y prevalencia con la edad más productiva desde el punto de vista profesional o laboral. Calculándose que la repercusión económica de la migraña es de 13,1 millones de días de trabajo perdidos anualmente, y con un coste en pérdidas de productividad del orden de 162.000.000 de pesetas. Vistos estos datos, el Grupo de estudio de las Cefaleas de la SEN, con sus reuniones y cursos nacionales, está realizando una labor muy importante para formar profesionalescapacitados para atender acertadamente al enfermo cefalálgico.
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