| El tratamiento de la
migraña supone siempre el de la crisis y en algunas personas,
además, el tratamiento preventivo. El tratamiento sintomático se
basa en la actualidad en los conocimientos experimentales del
sistema trigémino-vascular, la inflamación neurógena y los
receptores 1B-1D de serotonina. Los fármacos disponibles para
tratar la crisis de migraña pertenecen a las siguientes familias:
1. Analgésicos simples.
2. Analgésicos combinados.
3. Antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
4. Ergóticos.
5. Agonistas de receptores SHT1B-1D
de serotonina.
ANALGÉSICOS SIMPLES
En la práctica quedan limitados al
paracetamol, al acetaminofeno, al ácido acetilsalicílico (AAS) y
al ketorolaco. Estos dos últimos entran también en la
consideración de AINE. Otros analgésicos, como las sales de
lisina, se asimilan al AAS, y el metamizol carece de interés en
este tipo de tratamiento.
Paracetamol no bloquea la
inflamación neurógena de la crisis experimental inducida, por lo
que no debe ser eficaz en el tratamiento de la crisis de migraña.
Aquellos pacientes que refieren ocasionalmente eficacia con este
fármaco tratan probablemente otras modalidades de crisis que, a
menudo, se intercalan con las de la migraña en los pacientes
afectados por cefalea primaria. Debido a que es la substancia que
hoy se utiliza más como analgésico, es la que más frecuentemente
induce el síndrome de cefalea crónica diaria (CCD) con abuso de
analgésicos.
AAS o las sales de lisina, solo o
asociado con metoclopramida, a dosis superiores a 500 mg de AAS,
poseen una acción antimigrañosa superior a la del placebo y a la
del paracetamol, e inferior a la de los triptanes. Los efectos
adversos graves pueden incluir la intoxicación aguda por
salicilatos, neurotoicidad y se ha descrito la aparición del
síndrome de Reyeen niños de corta edad a los que se administra por
cuadros virales. Los efectos secundarios más comunes son los
gástricos (epigastralgia, pirosis, náusea y vómitos) que pueden
llegar a graves (hemorragias digestivas). Son raros los fectos
hematológicos y las reacciones anafilácticas. Están
contraindicados en casos de sensibilidad, antecedentes de ulcus
activo o sangrante, embarazo, enfermos tratados con discoagulantes
orales, y no debe emplearse en niños menores de 12 años. No se
sabe con precisión si producen taquifilaia. Sin embargo, son motivo
conocido de cefalea «de rebote» y de CCD.
Ketorolaco es un derivado del
ácido pirrolacético de utilización relativamente reciente y, por
tanto, menos estudiado en la migraña. Es un recurso por la vía
parenteral para el tratamiento de la crisis con vómitos cuando no
se puede usar imigran® parenteral. La absorción es del 80% y la
acción rápida.
ANALGÉSICOS COMPUESTOS
Empleamos esta denominación para
un gran número de productos comerciales que contienen mezclas
variadas de analgésicos y de otras substancias. Las combinaciones
más habituales incluyen paracetamol, AAS, codeína y cafeína, pero
los hay que contienen butalbital, antieméticos y mesilato de
dihidroergotamina, que por vía oral carece de eficacia. Son poco o
nada eficaces en el tratamiento de la auténtica crisis de migraña
y, como en el caso del paracetamol, hay pacientes que le conceden
una eficacia que realmente obtienen cuando no tratan crisis de
migraña sino de cefalea tensional. Su abuso conlleva efectos
adversos de codeína y cafeína y, por su empleo frecuente, se crea
generalmente el síndrome de CCD. Estos productos son incontrolables
porque se obtienen sin receta en las oficinas de farmacia, tienen
bajo precio y representan el grupo de fármacos con el que los
pacientes más se medican por sí mismos.
ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS (AINE)
Representan uno de los pilares
terapéuticos en las crisis de migraña. Su mecanismo básico es el
bloqueo de la COX y, a su través, el postsináptico de la
inflamación neurógena. Dejando aparte los salicilatos y, si
consideramos dos aspectos fundamentales para el tratamiento de la
migraña, el grado de absorción y la vida plasmática, los
fármacos más útiles son naproxeno sódico, el ibuprofeno y el
ketorolaco.
Naproxeno sódico: tiene un grado
de absorción próximo al 100% y una vida media plasmática de 12 a
15 horas. En los ensayos realizados ha sido siempre superior al
placebo y su eficacia se encuentra entre el 50 y 60%. Las dosis
empleadas son de 550 a 1.100 mg por vía oral.
Ibuprofeno: se usa también por
vía oral y existe una preparación asociada a sales de arginina,
que acelera su absorción. Las dosis empleadas oscilan entre 400 y
1.200 mg.
Ketorolaco: ha sido ya considerado
antes con su utilidad por vía parenteral. Otros AINE que han
demostrado ser eficaces en grados variables en las crisis de
migraña son: Ketoprofeno, del que existe un preparado global en
cápsulas de 50 mg o de acción retardada en grageas de 200 mg y
enantiómetro ® que, en la modalidad de migraña experimental,
apenas bloquea la inflamación neurogénica. Diclofenaco y
tolfenámico. Los riesgos de los AINE están marcados por las
alteraciones gastrointestinales con el uso frecuente o incluso
esporádico, en pacientes con debilidad previa en este campo. Las
manifestaciones más habituales son las de la gastritis, ulcus o
diarreas; también pueden ocasionar reaccionesalérgicas o
pseudoalérgicas en forma de rinitis, asma y erupciones cutáneas.
En raras ocasiones pueden ser causa de hepatopatías, nefropatías y
alteraciones hemáticas.
ERGOTAMINAS
De ellas hay que distinguir
tartrato de ergotamina, que siempre viene en los preparados
comerciales asociado a cafeína, y mesilato de dihidroergotamina. El
segundo, mesilato de dihidroergotamina o DHE, sólo existe en
nuestro medio en forma oral, en comprimidos de acción retardada o
en gotas, o asociado a analgésicos. Su capacidad antimigrañosa es
nula o casi nula. Había en Españay persiste en ciertos países un
DHE para administración parenteral, que es un potente
vasoconstrictor de acción antimigrañosa probada y con el que,
asociado a antieméticos, se elaboraron pautas de tratamiento de las
grandes y tormentosas crisis de migraña con vómitos y del status
migrañoso. Pero se retiró en España, como sucedió con
metisergida, desoyendo las advertencias de los grupos de expertos.
Tartrato de ergotamina:Se comercializa sistemáticamente asociado a
cafeína y de forma eventual a ciclina; además, se asocia a
analgésicos en los preparados para uso rectal. En una reciente
reunión de expertos para el estudio del uso de este fármaco no
pudo delimitarse el papel atribuible a ergotamina del de la cafeína
a la que siempre se asocia. Este fármaco es un alcaloide
semisintético obtenido en 1918 y que, debido a su antigüedad, no
ha sido sometido a ensayos clínicos controlados hasta la
introducción del imigran ® en 1990.
Es un fármaco antimigrañoso muy
inespecífico, con escasas acciones «limpias» cargado de efectos
secundarios, a pesar de lo cual y favorecido por su escaso coste
tiene un uso muy extendido y disfruta de gran popularidad, siendo el
antimigrañoso menos recomendable con el que más se automedican los
pacientes. Su acción es principalmente vaso-constrictora y de
extensión muy amplia, craneal y extracraneal. Tiene ligazón con
receptores de muy diversos transmisores y, el que la tenga con los
de dopamina, es el motivo de que induzca empeoramiento de los
vómitos, en vez de su alivio en las crisis de migraña.
Su eficacia en la crisis de
migraña es baja y, en algún ensayo, no ha superado al placebo. A
menudo crea cefalea «de rebote» y en estos casos los pacientes,
convencidos de que siguen sufriendo crisis de migraña, argumentan
que sólo con ergotamina se les alivia el dolor,creando una falsa
apariencia de eficacia.En los casos auténticos de migraña en los
que desaparece el dolor, la tasa de recurrencia del mismo es del
30%. Su perfil de seguridad es malo y presenta efectos secundarios
entre el 17 y el 41% de los pacientes que la usan. Las consecuencias
del empleo crónico más habituales son las isquémicas, con
afectación de las extremidades inferiores, las coronarias, úlceras
anorrectales, etc.
Más rara es la presencia de
fibrosis retroperitoneal. No obstante, con el uso de una sola dosis
de cuantía normal se han descrito muchas complicaciones,
especialmente infartos de miocardio. Sin llegar a representar
efectos graves, la mayoría de los pacientes que la emplean durante
mucho tiempo acaban por tener signos de ergotismo y son frecuentes
además los dolores abdominales y diarreas, los episodios de
taquicardia y las alteraciones del sueño. Es un fármaco
contraindicado en las vasculopatías periféricas, hipertensión
arterial y sepsis, y tiene interacciones desfavorables con
eritromicina, triacetilole-andomicina, simpaticomiméticos, IMAO,
tricíclicos, sedantes y triptanes.
Su empleo crónico termina por ocasionar cefalea «de rebote», pero
esta puede llegar a aparecer sólo por tres semanas de uso de la
ergotamina. La deshabituación a la ergotamina es muy laboriosa y
entre el 53 y el 85% de los pacientes tienen con la supresión
crisis de cefalea, ansiedad, sudación y taquicardia.
AGONISTAS DE RECEPTORES 5-HT
1B-D
Se trata de fármacos miméticos de
la serotonina, de los cuales imigran ® fue el primero, y es el de
administración más polivalente y le han seguido por ahora
zolmitriptán, naratriptán y rizatriptán, refiriéndonos a los que
han alcanzado la etapa de uso clínico. Son los medicamentos más
eficaces en el tratamiento de la crisis de migraña, si bien los
más específicos, de modo que no actúan cuando por error se usan
en otras modalidades de crisis de cefalea. Se trata igualmente de
los fármacos más seguros cuando se emplean en pacientes que no
tienen contraindicaciones, como son la enfermedad coronaria y la
hipertensión arterial no controlada.
Estos fármacos actúan sobre los receptores 1 de 5-HT que están
situados en las paredes de los vasos craneales, especialmente los
pequeños y las uniones capílaro-venosas de las meninges, e impiden
la vasodilatación por atonía; la ligazón, por otro lado, a
receptores situados en la terminación libre de las fibras nerviosas
trigémino-vasculares bloquea la liberación de péptidos algógenos
y la inducción de inflamación estéril neurógena.
Cada vez se van conociendo más acciones de los triptanes sobre
receptores cerebrales y medulares cervicales. Además de aliviar o
suprimir la cefalea, estos fármacos son capaces, sin necesidad de
la colaboración de los antieméticos, de actuar eficazmente en el
alivio de las náuseas y los vómitos, así como sobre la sonofobia
y la fotofobia. La sucesiva aparición de productos nuevos ha
obligado a su comparación con el primero, el imigran ® , creando
un estado de agitación que ha sido jocosamente calificado de
«guerra de los triptanes». Imigran ®, comercializado con el
inicio de la década de los 90, es el patrón de referencia de los
posteriores. Es el que inspira la confianza propia de un uso ya
prolongado y el que tiene una administración más variada, pues
existe en comprimidos, en uso intranasal y en autoinyectables
subcutáneos. No pasa la barrera hematoencefálica en condiciones
normales, pero ello no se ha traducido en desventaja respecto a
otros que la atraviesan.
El inyectable es el que más porcentaje de eficacia tiene de todos
los triptanes y el que puede emplearse con gran utilidad en la
cefalea en racimos; por contra, en la crisis de migraña su
tolerancia es inferior a los de otras vías y la tasa de recurrencia
de crisis de las más altas. Imigran ® oral es el más empleado y
proporciona un alivio significativo en más del 84% de las crisis a
las cuatro horas de su administración. La acción del intranasal
aparece en un tiempo intermedio entre los dos anteriores y su
eficacia también es algo superior a la del oral.
Zolmitriptán se administra por vía oral, tiene acción central y
prácticamente no representa diferencias en eficacia, tolerancia,
rapidez de acción y tasa de recurrencia con la forma oral de
imigran ® .
Naratriptán ha sido el tercero de
los triptanes comercializado. Su tolerancia es igual a la del
placebo en los ensayos y su eficacia casi igual a la de los
precedentes, pero alcanzada en cuatro horas. También tiene acción
central. Su tasa de recurrencia es la más baja de todos los de este
grupo, por lo que con su uso los pacientes no suelen necesitar una
segunda toma;ello representa una ventaja económica.
Rizatriptán se ha comercializado
recientemente en comprimidos habituales y en preparados
dispersables. Es el triptán oral que más eficacia ha demostrado en
los ensayos comparativos, con una tolerancia similar a la de los
primeros, si bien con una tasa de recurrencia ligeramente superior.
Las diferencias de eficacia en la práctica clínica no son muy
representativas y su principal ventaja es la rapidez de acción.
Se encuentran en situación previa
a su comercialización otros triptanes, como eletriptán,
almotriptán y varios más.
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