La cefalea tensional puede considerarse como un síndrome heterogéneo que incluye las previamente denominadas cefaleas «psicógena», «de estrés», «esencial, «no migrañosa», etc. Se trata de la forma más frecuente de presentación de cefalea, pero no por ello recibe más atención de las Autoridades Sanitarias, centros de investigación o, incluso, de la industria farmacéutica de lo que otros tipos de cefalea, como la migraña. Esta situación puede deberse, en parte, al hecho de que la mayoría de las personas con cefalea de tensión no consultan a un médico y se automedican en caso necesario. Sin embargo, constituye un problema de salud con gran impacto socio-económico.

Aunque se han desarrollado estudios de investigación en los últimos tiempos, la etiología exacta de la cefalea tensional aún se desconoce. El diagnóstico recae exclusivamente en los datos clínicos y no existen pruebas complementarias diagnósticas que lo avalen. De hecho, el diagnóstico se realiza con frecuencia por exclusión de otras entidades clínicas. A pesar de los escasos fundamentos científicos en relación con la patogenia y el tratamiento, es posible manejar a estos pacientes con éxito.

DEFINICIÓN CLÍNICA

La cefalea tensional se define como episodios recurrentes de dolor de cabeza que duran desde minutos a varios días. Generalmente, el dolor es opresivo, de intensidad leve o moderada, de localización bilateral y no empeora con las actividades físicas habituales. Las náuseas que acompañan a otras cefaleas como la migraña, están generalmente ausentes, pero puede existir fotofobia o fonofobia. Los criterios diagnósticos se exponen en la tabla I (1).

Además de los criterios diagnósticos establecidos, tanto la anamnesis como la exploración física y neurológica no deben sugerir ninguna de las entidades siguientes:
— Cefalea asociada a TCE.
— Cefalea secundaria a enfermedades cerebrovasculares.
— Cefalea secundaria a lesiones estructurales intracraneales.
— Cefalea asociada con consumo de fármacos o con su interrupción.
— Cefalea asociada a alteraciones metabólicas.
— Cefalea o dolor facial asociado con alteraciones en cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos nasales, articulación temporomandibular, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales.

EPIDEMIOLOGÍA

Se calcula que la prevalencia de la cefalea de tensión oscila entre 30-80% de los pacientes con dolor de cabeza en países desarrollados. Es más frecuente en mujeres que en hombres y en ambos sexos tiende a disminuir con la edad (2). La diferencia entre sexos se podría explicar por el hecho de que las mujeres prestan más atención que los hombres a su cefalea y a posibles diferencias fisiológicas. De hecho, se defiende que el dintel del dolor es más bajo en las mujeres, e incluso que las influencias hormonales pueden actuar como factor precipitante.

Se reconocen como factores precipitantes o desencadenantes, entre otros, los siguientes: ansiedad, estrés, frustración, trastornos del sueño, menstruación, etc. Aproximadamente el 60% de los sujetos sufren un episodio de cefalea tensional al mes y el 3% tienen episodios más de 15 días/mes. Se estima que la prevalencia anual de cefalea tensional con más de un episodio al mes es del 20-30%.

CLASIFICACIÓN

La clasificación de la IHS distingue dos formas de cefalea tensional: episódica y crónica. La diferencia principal entre ambas es la frecuencia de presentación. En la cefalea tensional episódica (CTE) el número de episodios es <15 días/mes o <180 días/año, mientras que en la cefalea tensional crónica (CTC) el número de episodios es >15 días/mes o >180 días/año (tabla I). Esta división puede parecer arbitraria porque los hallazgos clínicos son similares en ambos tipos de cefalea. La CTC puede acompañarse de náuseas como un síntoma asociado aislado, pero la razón principal para diferenciar las dos formas de presentación es la estrategia terapéutica a seguir en cada caso. Ambas cefaleas de tensión, episódica y crónica, pueden estar o no asociadas a alteraciones de los músculos pericraneales, aunque hasta el momento no existe fundamento científico para realizar esta subdivisión. De hecho, puede observarse dolor a la palpación de los músculos pericraneales en la mayoría de los pacientes con cefalea tensional, pero también en otros tipos de cefalea como migraña, y en otras entidades clínicas como la fibromialgia.

FISIOPATOLOGÍA

Dada la heterogeneidad clínica de la cefalea tensional se podría pensar que los mecanismos fisiopatológicos son varios. Tradicionalmente se creía que la contracción muscular jugaba un papel importante junto con la contribución de factores psicológicos, como sugerían las denominaciones previas de «cefalea por contractura muscular» «por estrés» o «psicógena».

Clásicamente existía controversia sobre si eran los factores centrales o los periféricos los responsables de la cefalea tensional. En la actualidad sigue siendo un problema por resolver, aunque se proponen posibles mecanismos fisiopatológicos. Un episodio de cefalea puede producirse por cansancio físico, generalmente asociado con estrés psíquico. En estos casos, la percepción aumentada del dolor en los músculos contraídos puede ser la primera causa del dolor, posiblemente favorecido por un cambio temporal en el control del mismo a nivel central debido al estrés. Por otra parte, la existencia de factores emocionales puede incluso aumentar la tensión muscular a través del sistema límbico, y a la vez disminuir el umbral en el sistema endógeno antinociceptivo 2, 5. Probablemente sea éste el mecanismo más importante de la transformación de CTE en CTC. En cualquier caso, la intervención de los factores centrales y periféricos varía entre distintos pacientes con cefalea de tensión y en el mismo paciente, en distintos episodios de dolor. Esta compleja interrelación de aspectos fisiopatológicos podría explicar la dificultad a la hora de tratar este tipo de cefalea.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Aunque las manifestaciones clínicas de la cefalea de tensión son comunes, existen ciertas diferencias en la forma de presentación y el manejo de esta entidad en los pacientes que consultan en Atención Primaria, el Servicio de Urgencias y la Consulta de Neurología. En este sentido hay que señalar que los pacientes con cefalea tensional no precisan seguimiento neurológico específico, salvo en aquellos casos en los que haya que descartar cefalea secundaria, en los que exista abuso de analgésicos y en las formas crónicas. Por lo tanto, muchos de los enfermos serán controlados por el médico de Atención Primaria. En definitiva, el paciente con cefalea de tensión será atendido en uno u otro nivel asistencial y la actitud puede ser específica en cada uno de ellos, pero los criterios clínicos básicos serán siempre los mismos. Presentamos a continuación las características fundamentales de la cefalea tensional.

DOLOR

En el 99% de los pacientes el dolor es leve o moderado y no interfiere con las actividades habituales ni empeora con el ejercicio físico. En teoría éste es uno de los mejores criterios para distinguir la cefalea tensional de la migraña. Los pacientes lo definen como sordo, opresivo, a modo de «banda apretada» en la cabeza. El dolor suele ser holocraneal y no unilateral, pero la localización no es un dato específico. La duración de cada episodio es variable. Oscila entre 30 minutos y 72 horas, con un valor medio de 12 horas (3). Como se ha comentado previamente, el número de episodios en la CTE es <15 días/mes y en la CTC es >15 días/mes. Ésta última a menudo se transforma en cefalea crónica diaria (1).

SÍNTOMAS ASOCIADOS

En ocasiones los pacientes refieren síntomas asociados inespecíficos (astenia, mareo, etc.). Incluso algunos pueden referir algún síntoma que típicamente acompaña a la migraña como fotofobia, fonofobia o náuseas. Cuando existen, estos últimos son, generalmente, de leve intensidad.

PATRÓN DE PRESENTACIÓN

Clásicamente la cefalea tensional comienza en cualquier momento del día y aumenta progresivamente conforme avanza el día, a diferencia de la migraña que puede ser intensa ya al despertarse.

EXPLORACIÓN

El diagnóstico requiere la exclusión de otros procesos orgánicos que deben descartarse por la historia clínica, la exploración física general y la exploración neurológica. Incluso mínimas alteraciones detectadas en la exploración obligan a la valoración por un neurólogo y a la realización de pruebas complementarias (6). El examen físico debería incluir la palpación de los músculos del cuello y pericraneales para identificar puntos dolorosos y gatillo, la exploración de la articulación temporomandibular y la exploración de las arterias temporales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se plantean dos problemas fundamentales a la hora del diagnóstico de la cefalea tensional. Por un lado, aunque es la más frecuente es también la menos específica, porque su diagnóstico clínico está basado en hallazgos negativos. Por otra parte, una minoría de pacientes puede presentarse con síntomas que son característicos de otros tipos de cefalea, por lo que la sospecha clínica inicial puede no ser la correcta (7). La ausencia de especificidad hace dudar al clínico sobre el correcto diagnóstico y explica por qué se realizan pruebas complementarias para excluir procesos orgánicos con más frecuencia en el caso de cefalea tensional que en otros tipos de cefalea como la migraña. Además, es también conocido que otros tipos de cefalea pueden imitar a la tensional en algún momento de su evolución clínica (6). Generalmente no es difícil diferenciar la cefalea debida a sinusitis o a procesos oculares así como la relacionada con disminución de la presión intracraneal, que se caracteriza por aumentar en posición erecta (también denominada cefalea ortostática). Sin embargo, la hipertensión intracraneal (HIC) puede producir cefalea que imita a la tensional o a la migraña. En el caso conocido de la HIC benigna idiopática, la cefalea puede simular una cefalea tensional, pero suelen existir características clínicas que orientan el diagnóstico (ocurre predominantemente en mujeres jóvenes obesas, el dolor puede ser orbitario y pulsátil, se puede acompañar de náuseas, vómitos y pérdida de visión).

PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN CLÍNICA

El pronóstico y el curso clínico de la cefalea tensional es variable, pero muchos pacientes evolucionan favorablemente. Por el contrario, enfermos con CTE en los que la frecuencia va aumentando progresivamente, en un período de años pueden desarrollar CTC. El factor que con más frecuencia interviene en dicha transformación es el abuso de analgésicos o ergotamínicos (o ambos), seguido por el estrés 6, 7. La cuestión de si los pacientes con cefalea tensional pueden acabar desarrollando migraña o viceversa, es controvertida. Se atribuían puntos comunes a la fisiopatología de ambas, aunque los estudios más recientes apuntan a la existencia de entidades clínicas separadas.

TRATAMIENTO

En términos generales, el tratamiento consiste en:
1. La identificación, y si es posible la supresión o modificación de los factores desencadenantes.
2. La instauración de un tratamiento sintomático adecuado para el control de los episodios dolorosos.
3. La prevención de las crisis recurrentes, en función de la frecuencia, intensidad e incapacidad que producen. Aunque existen diversas modalidades terapéuticas, el tratamiento farmacológico constituye en la actualidad la principal arma terapéutica.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Debe evitarse en lo posible el consumo de medicación sintomática, particularmente en los casos en los que las crisis son frecuentes (7). Los fármacos y dosis recomendadas se recogen en la tabla II. Se ha demostrado que ibuprofeno a dosis de 400-800 mg es significativamente más eficaz que el placebo, e incluso una dosis baja de 200 mg es más eficaz que la aspirina (6). Por otra parte, naproxeno sódico, 550 mg, proporciona analgesia superior comparado con placebo o acetaminofen (7). Otros AINES como ketoprofeno, ketorolaco, indometacina, diclofenaco, son también eficaces, pero están avalados por un menor número de estudios controlados. Los parámetros de eficacia junto con la baja prevalencia de efectos secundarios a nivel gastrointestinal, hacen que el ibuprofeno sea probablemente la primera elección, estando casi a la par al naproxeno sódico. En algunos pacientes la combinación de analgésicos con cafeína o tranquilizantes puede ser más eficaz que los analgésicos simples o AINES solos. Sin embargo, mientras sea posible, debería evitarse la combinación de analgésicos por el riesgo de dependencia, abuso y cronificación de la cefalea. Hasta el momento no existe base científica para el uso de relajantes musculares, aunque en ocasiones hayan sido utilizados.

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Se recomienda iniciar el tratamiento profiláctico en los casos de CTC, en la CTE que obliga a la toma de analgésicos durante más de ocho días al mes y en aquellos casos en los que el dolor sea refractario al tratamiento analgésico (2). Con frecuencia estos pacientes son remitidos a la consulta de Neurología. Los fármacos y dosis recomendadas se recogen en la tabla III. Los fármacos de primera línea son los antidepresivos tricíclicos (ATC). Su mecanismo de acción queda por determinar, el efecto sobre la cefalea parece ser, en parte, independiente de su efecto antidepresivo. Se usa fundamentalmente la amitriptilina. En caso de no respuesta, pueden asociarse benzodiacepinas o bien utilizar otros ATC como la clorimipramina. Otros antidepresivos, fundamentalmente inhibidores de la recaptación de serotonina, como la doxepina, mianserina o fenelcina pueden ser usados como fármacos de segunda elección. La dosis inicial de ATC debe ser baja: 10–25 mg de amitriptilina o clorimipramina a la hora de acostarse. La mayoría responderán a esta dosis. La dosis media de amitriptilina en la CTC es 75-100 mg/día. Los pacientes deben ser revisados a partir del primer y segundo mes tras el inicio del tratamiento preventivo. Suele tardar un mes en comenzar el efecto beneficioso, por lo que esta visita es crucial para evaluar la eficacia y la tolerancia del tratamiento preventivo. Posteriormente, deben ser evaluados en un período de tiempo comprendido entre 3-6 meses para planificar, en lo posible, la retirada del tratamiento.

Si la frecuencia de las crisis ha disminuido en un 80% después de cuatro meses con tratamiento profiláctico, es razonable intentar suspender la medicación. La reducción debe ser escalonada, disminuyendo la dosis en un 20-25% cada dos o tres días, para así evitar la cefalea de rebote. Es conveniente realizar una evaluación del paciente a los dos meses tras la retirada del tratamiento. La nueva generación de antidepresivos que bloquean selectivamente la recaptación de serotonina constituyen otra alternativa terapéutica. En la práctica clínica parece que son menos eficaces que los ATC, pero pueden ser útiles en ciertos subgrupos de pacientes. Aunque hasta el momento no hay forma de identificar a este subgrupo, son utilizados en caso de intolerancia a la amitriptilina incluso a dosis bajas, y en los obesos, en los que se prefieren a los ATC como fármacos de primera elección. También pueden ser útiles pautas cortas con AINES (naproxeno sódico) en caso de contractura muscular y con ansiolíticos (benzodiacepinas en pautas cortas) en caso de ansiedad asociada. La duración del tratamiento variará según la respuesta, pero debe ser vigilada para evitar la aparición de efectos adversos o dependencia farmacológica (2). También pueden emplearse infiltraciones locales con anestésicos y corticoides en los puntos dolorosos.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Las terapias disponibles son, sin duda, menos conocidas que el tratamiento farmacológico. Existe fundamento científico para la utilización de técnicas de relajación y de biofeedback en el tratamiento de la cefalea tensional (8). Con ambas técnicas se ha conseguido una reducción de las crisis próxima al 50%. Las terapias conductuales también logran disminuir la actividad de la cefalea, pero son más útiles cuando se suman a las técnicas de relajación y de biofeedback. Se defiende que los beneficios terapéuticos son menores en aquellos casos en los que existe un consumo excesivo de analgésicos o ergotamínicos. Las técnicas de terapia física empleadas incluyen masajes, aplicación de frío o calor, TENS, manipulaciones, etc. Aunque estos procedimientos no son efectivos a largo plazo, sí pueden ser útiles para los episodios agudos de cefalea tensional.

OTRAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Como ya se ha comentado previamente, la fisiopatología de la cefalea tensional no está del todo clara, y en concreto el papel de la contractura muscular. Por este motivo se siguen estudiando diversas técnicas que pudieran mejorar los resultados de la terapia farmacológica. Existen estudios recientes sobre la utilidad de la inyección local de toxina botulínica tipo A en los músculos pericraneales (10). Los resultados preliminares demuestran una eficacia superior y más prolongada en el tiempo que las terapias habituales, lo que parece indicar que la contractura muscular juega un papel importante.

TRATAMIENTO: CONCLUSIONES

Existe poca evidencia científica a la hora de elegir las distintas modalidades terapéuticas de que disponemos para la cefalea tensional. Dada la etiopatogenia multifactorial de la cefalea tensional , el tratamiento debería ser individualizado para cada paciente, combinando fármacos y en algunos pacientes, terapias no farmacológicas, que parecen ofrecer mejores resultados que de forma aislada. En cualquier caso, para demostrar esta eficacia superior con la combinación de terapias se requieren estudios más amplios.