La personalidad es esa mezcla de características intelectuales y emocionales reflejadas en nuestra conducta, que posee una serie de elementos esenciales susceptibles de valoración. En individuos de inteligencia normal el intelecto juega un papel mucho menos importante que la emoción en lo que a la experiencia del dolor se refiere. 

Los pacientes con cefalea crónica presentan dos patrones temporales diferenciales: el primero, más frecuente, el dolor aparece «a temporadas» y un segundo «continuo» casi diario. Esto se correlaciona con las situaciones psíquicas que subyacen a la cefalea crónica, a saber:
— Estados psicológicos y por consiguiente alteraciones emocionales transitorias.
Un paciente puede tener un episodio único de cefalea de tensión (CT) en el contexto de un estado depresivo. Un estado depresivo o hipocondríaco puede aparecer tras una enfermedad física grave o invalidante y remitir espontáneamente conforme la situación biopsico-social previa se restablece. Característicamente los estados distímicos suelen asociar alteraciones vegetativas acompañantes, manifiestas principalmente en alteraciones del sueño.
— Rasgos psíquicos o una arraigada predisposición de la personalidad a actuar o ser de una determinada manera. Se puede tener un rasgo depresivo o histérico con tendencia a mostrar dichas conductas frente a ciertos estímulos o situaciones ambientales. Algunos rasgos de la personalidad solos o combinados se relacionan clásicamente con predisposición al dolor crónico, es lo que se conoce como paciente propenso al dolor (pain prone patient). Esta propensión se manifiesta frente a ciertas situaciones ambientales, generalmente estresantes o cuando un estado emocional alterado se suma a un perfil de la personalidad propenso. Así, un perfil neurótico de la personalidad que clásicamente se relaciona como propenso al dolor, puede no manifestar dicha conducta en un ambiente protector, pero puede hacerlo ante un conflicto o un estado emocional alterado añadido, que en dependencia del grado de susceptibilidad deberá ser más o menos intenso. Los rasgos de la personalidad tienden a mantener una respuesta uniforme y constante a los estímulos ambientales, aunque ciertas intervenciones externas pueden enseñar al paciente pautas de modificación conductual. Este aprendizaje precisa de unos requerimientos mínimos de introspección. 

La exploración de los rasgos del enfermo y de su situación vital precisaría la labor de apoyo de un psicólogo. El conocimiento real del enfermo y sus circunstancias ambientales sólo se consigue a través de numerosas y prolongadas visitas clínicas, análisis situacionales y por personal entrenado para ello.

SUBGRUPOS DE PACIENTES CON CTC EN BASE AL PERFIL DE PERSONALIDAD OBTENIDO MEDIANTE EL MMPI SOLUCIÓN DE 2 CLUSTERS

Figura 1. Propuesta de dos subgrupos (cluster 1 y cluster 2) en base al perfil de personalidad obtenido mediante el MMPI de 51 pacientes con CTC (valor medio de las escalas de cada subgrupo y de la población control).

VARIACIÓN DEL PERFIL DE PERSONALIDAD (MMPI) DE UN PACIENTE CON CTC EN FASE DE ESTADO Y EN REMISIÓN

Figura 2. Variación del perfil de personalidad hacia la normalidad en un paciente con CTC sometido a tratamiento combinado farmacológico y cognitivo-conductual. Obsérvese la tendencia alta del rasgo hipocondríaco e histérico en situación basal (observación personal).

ALTERACIÓN DE RASGOS

Al aplicar técnicas de clasificación a los perfiles de personalidad, obtenidos mediante tests psicológicos, de pacientes con cefalea de tensión crónica o episódica podemos obtener distintos subgrupos, todos ellos alejados en mayor o menor medida del perfil normal 3, 4 (figura 1). Características en la fase del estado la elevación de escalas es múltiple «en mesetas». Estos perfiles alterados tienden hacia la normalidad cuando el paciente presenta remisión clínica de su cefalea, pero aun entonces algunas de las escalas del test con tendencia alta revelan la situación basal del paciente y su mayor predisposición a presentar nuevos episodios en dependencia de las circunstancias ambientales. Existen pacientes que aún en períodos de remisión presentan un perfil claramente perturbado, pero también existen pacientes que en un contexto de alta densidad dolorosa presentan un perfil sin elevaciones significativas respecto al normal, indicando un buen ajuste psicológico y un pronóstico favorable.

CEFALEA DE TENSIÓN: CRITERIOS TEMPORALES Y CLÍNICOS

Los criterios temporales clasificatorios de la cefalea tensional son orientativos. Un paciente con criterios temporales de cefalea de tensión crónica puede responder a un estado depresivo reversible y otro paciente con criterios de cefalea de tensión episódica obedece a un estrés ambiental que de perdurar supondría un peor pronóstico que el primero. La presencia de creencias hipocondríacas más o menos firmes es una constante en estos enfermos, condicionando un peregrinaje en personas, medios y terapias. Esto interfiere con las estrategias terapéuticas planteadas. De entrada el clínico no ofrece los diagnósticos de forma precisa a los pocos minutos de la entrevista, la descripción de sus síntomas es peculiar, con una importante carga afectiva.

El prescribir una TAC craneal está justificado desde el momento que puede frenar la ideación hipocondríaca en los pacientes más racionales. Además la escasa respuesta terapéutica y el continuo requerimiento de servicios y exploraciones médicas, incluso con carácter de urgencia, son otros argumentos a favor de tal prescripción. La escasa formación psiquiátrica del neurólogo se manifiesta principalmente en este tipo de procesos compartidos por la Neurología y la Psiquiatría pero abandonados por ambas disciplinas. El abuso de analgésicos, frecuente en estos enfermos, en sí mismo se puede considerar reflejo de la perturbación psicológica que estos enfermos presentan.

LA CASUALIDAD EN LA ALTERACIÓN DEL PERFIL PSICOLÓGICO

Se acepta que los trastornos psicológicos asociados a cefalea se acentúan cuando el dolor se cronifica o aumenta su «densidad». Al abordar la casualidad de los trastornos de personalidad en pacientes con cefalea crónica encontramos dos tendencias. La primera hipótesis sugiere que como consecuencia de un trastorno primario de la personalidad, la cefalea aparece frente a ciertos conflictos ambientales 5. En contraste, otros autores lo consideran un síndrome reactivo y emocional que aparece como una estrategia conductual de enfrentamiento al dolor 5, 6.

Nosotros hemos observado alteraciones del perfil de personalidad característica de cefalea crónica en individuos sin dolor crónico ni alteraciones psíquicas conocidas, así como en pacientes con CTC en la fase de remisión, lo que sugiere una predisposición constitucional más que una respuesta psicológica.

INFLUENCIA AMBIENTAL EN LA PERSISTENCIA DE LA CEFALEA

Si agrupamos enfermos con cefalea crónica en base a sus perfiles de personalidad (figura 1) no conseguiremos encontrar asociación significativa entre dichos subgrupos con variables epidemiológicas, socio-demográficas ni evolutivas, independientemente de la terapia farmacológica o psicológica que prescribamos. Dicha circunstancia puede ser indicadora de que son las circunstancias ambientales las que condicionan la evolución de la enfermedad, que en dependencia de la susceptibilidad del enfermo deberán de ser más o menos intensas.

Algunos datos observacionales sugieren el importante papel de las circunstancias ambientales en estos enfermos. Pacientes con cefalea crónica sometidos a situaciones extremas (reclusión en campos de exterminio nazis o diagnósticos de enfermedades incurables) presentaron remisión de su cefalea que volvió a hacerse patente tras la desaparición de dichas circunstancias.

Una proporción de pacientes con problemas psicosociales severos obtiene poca ganancia de un estado saludable y muestra refractariedad terapéutica al haber alcanzado su equilibrio psicológico mediante el mantenimiento de su rol de enfermo 7.

RESUMEN

La exploración psicológica debería formar parte obligada de la evaluación de enfermos con cefalea crónica que presentan alta densidad dolorosa. La manifestación y severidad de la enfermedad depende de la predisposición individual (baja tolerancia al estrés, hipocondría...) y la agresión ambiental. La terapéutica tanto farmacológica como cognitivo-conductual debe ir encaminada al tratamiento de ambos factores. Toda unidad de cefalea precisa de un equipo multidisciplinar para el estudio integral de estos enfermos básicamente constituido por un neurólogo y un psicólogo.