Una revisión de los mecanismos fisiopatológicos se encuentra en diversos trabajos (1, 2, 3, 4). El hecho fundamental de esta cefalea es el dolor. Se trata de un dolor de características viscerales, probablemente en relación con la afectación de fibras amielínicas trigeminales, dolor que es referido al territorio exteroceptivo de la primera rama trigeminal. El estímulo doloroso es conducido ortodrómicamente y en su camino hacia el tálamo activa neuronas parasimpáticas del núcleo del facial, lo que explica la existencia de este tipo de signos. Los reflejos axo-axonales trigeminales, a través de la conducción antidrómica, podrían ser la causa de una dilatación de la carótida, que causaría la compresión de las fibras simpáticas y explicaría los signos simpáticos del ataque.

El lugar y la naturaleza de la lesión se desconoce. Se ha postulado que se puede deber a una inflamación del seno etmoidoesfenoidal 4. Por otra parte, existen razones para pensar que en esta enfermedad hay una facilitación central. La alteración de los centros que gobiernan nuestros ritmos circadianos y no circadianos podría explicar la peculiar ritmicidad de los ataques que tiene esta enfermedad. De hecho, recientemente se ha podido demostrar mediante PET la alteración de las áreas hipotalámicas durante el ataque 3, 4.

Los criterios que permiten diagnosticar el ataque de dolor se encuentran en la clasificación de la IHS5(tabla II). La cefalea aparece durante las fases activas o racimos. Puede estar precipitada por el alcohol, un vasodilatador, ascender a una montaña o viajar en avión. Comienza profundamente en el ojo, en la sien o en la región supraciliar, a veces en el maxilar, rara vez en la mandíbula o nuca. El dolor es máximo en el ojo o en su entorno, pero en la quinta parte de los casos predomina en la región maxilar. Es muy intenso, continuo o intermitente, unilateral, sin sobrepasar la línea media. Los pacientes lo refieren «como si me clavaran algo en el ojo o me lo sacaran».

Suele afectar siempre al mismo lado, aunque a veces cambia de lado de un racimo a otro o excepcionalmente en el mismo racimo. Alcanza el acmé rápidamente y suele durar entre 15 y 90 minutos. El dolor desaparece por completo entre ataques, pero en ocasiones persiste un resquemor. Coincidiendo con el dolor aparecen signos autonómicos homolaterales: ptosis, edema palpebral, miosis, enrojecimiento ocular, aumento de la lacrimación y descarga o taponamiento nasal. También hay signos autonómicos generales, como crisis sudorales, bradicardia e incluso síncopes.

La exploración entre ataques es normal. Durante el ataque pone en evidencia los signos autonómicos mencionados. Ocasionalmente persiste la ptosis durante la fase activa o queda permanentemente un síndrome de Horner incompleto. Los ataques aparecen una a dos veces en el día. El ritmo horario puede ser llamativo y es frecuente que el dolor despierte al enfermo. Al revés de lo que sucede en la jaqueca y neuralgia trigeminal suele causar agitación. Una exposición más amplia de la imagen clínica se encuentra en diversos trabajos y monografías 1, 2, 6.

La variedad más frecuente es la episódica (CRE), cuyas fases activas duran menos de un año (tabla III) con gran variabilidad inter e intraindividual. Las tres cuartas partes de los racimos duran de uno a dos meses y sólo la décima parte se prolonga por tres meses o más.

En cuanto a las fases inactivas, en la cuarta parte de los casos hay un racimo por año, en la mitad la fase inactiva dura dos años, en el 15% más de tres años y en el 10% se prolonga por más de cinco años 5.

En la variedad crónica (CRC) los ataques aparecen a diario prácticamente durante al menos un año (tabla III). Esta forma da cuenta del 10% del total de casos de CR. Suele causar un ataque diario o cada dos a tres días. Los dolores nocturnos son menos frecuentes. Se habla de forma subcrónica si los períodos inactivos o remisiones duran menos de seis meses. Excepcionalmente la CR es leve con racimos breves y dolores poco intensos y a veces hay minirracimos de dos a tres días de duración5.

La CR cambia de forma con frecuencia7. La evolución episódica se mantiene indefinidamente en las 4/5 partes de los enfermos. En el resto se transforma en una variedad crónica o aparecen fases episódicas y crónicas alternantes. La CR crónica puede no remitir desde el principio o presentarse después de una fase episódica. Al menos el 35% de los casos crónicos se transforman en episódicos o combinados y un 20% remiten en un plazo de diez años. Por tanto, parece lógico hablar de tres formas: episódica pura, crónica pura y combinada, en la que alternan unas y otras fases.

La duración total de la enfermedad es desconocida. Hay enfermos en los que la CR persiste activa hasta la 80 década, pero en la mayoría desaparece antes de esta edad.

En ciertos casos la CR se asocia a datos característicos de otras cefaleas o neuralgias. En la Cefalea en racimos-Neuralgia trigeminal (CRNT) existen algias faciales similares a las de la Neuralgia del trigémino (NT) en el mismo lado de los dolores de cabeza. La enfermedad afecta a ambos sexos por igual y la edad media de comienzo está en torno a cuarenta años. Existen racimos con uno u otro tipo de dolor, o bien ambos dolores coinciden en el mismo racimo o en el mismo ataque, el ataque mixto, patognomónico 8 . El dolor neurálgico y el ataque mixto se provocan durante las fases activas por las mismas maniobras que provocan el dolor en la neuralgia trigeminal. En la exploración puede existir una hipoestesia trigeminal y ptosis palpebral. La Cefalea en racimos-jaqueca (CRJ) asocia un aura parecida a la de la jaqueca. Se trata de una sensación de hormigueo o de paresia persistente que precede o acompaña al dolor en el mismo lado del cuerpo. La exploración es normal, incluso durante el aura. La evolución es episódica.

El SUNCT (Short-lasting, unilateral, neuralgiform attacks with conjunctival injection, tearing, sweating, and rhinorr-hea) se clasifica mejor junto a la neuralgia trigeminal. La denominada Variedad de Cefalea en Racimos (VCR), constituida por una CR atípica, una cefalea punzante y una cefalea vascular de fondo, ha desaparecido de la literatura.

Los efectos secundarios del SMT son habitualmente irrelevantes, aunque se ha referido excepcionalmente un infarto de miocardio. Otro medicamento es el tartrato de ergotamina (TERG), de vida media corta, pero con acción prolongada. Es preferible la vía rectal en dosis de 1 a 2 mg. Es menos eficaz y tiene más efectos adversos que el SMT. Está contraindicado en el embarazo, coronariopatías y vasculopatías periféricas. Otros tratamientos son la inhalación de oxígeno puro y el bloqueo del ganglio esfenopalatino mediante un anestésico.

El tratamiento profiláctico pretende impedir la aparición del ataque. En los casos episódicos la pauta depende de la edad del paciente, efectos secundarios y frecuencia y horario de los dolores. Si la frecuencia de los ataques diarios es baja se emplea un antagonista del calcio (ACA, veparamilo, 120 mg tres veces al día) profilácticamente y SMT de forma sintomática. Si la frecuencia es mayor de 2 ataques/día, en el adulto joven se utiliza el ACA y tartrato de ergotamina por vía rectal u oral (1 a 6 mg/día en una o varias tomas). Otra posible pauta, especialmente en la persona mayor, es administrar corticoides. Se tiene la impresión de que son tanto más efectivos cuanto mayor es la dosis y más prolongado el tiempo de administración, pero entonces los efectos secundarios aumentan. Las dosis aconsejadas varían entre 40 y 80 mg de prednisona al día en una o en tres tomas, durante una a dos semanas con la pauta de descanso habitual. Otras veces se ha empleado la dexametasona o metilprednisolona en bolo e incluso ACTH. No es infrecuente que los dolores reaparezcan durante el descenso del corticoide y el enfermo puede reintroducirlos y aparecer una cefalea modificada por su uso crónico.

El tratamiento de elección para la CRC si la frecuencia del ataque es muy baja es el tratamiento sintomático con imigran® subcutáneo. Clásicamente se ha dicho que el tratamiento profiláctico de elección es el carbonato de litio (CLI), por su efecto sobre los procesos cíclicos, aunque esto es probablemente discutible 10. Se comienza con 200 mg cada doce horas y se suben 100 mg cada semana a diez días hasta controlar los dolores, alcanzar litemias en el nivel máximo o llegar a dosis inefectivas de 1.200 mg/día. Las litemias se controlan al menos una semana después de cada aumento de dosis y se hacen por la mañana en ayunas. Si los ataques cesan se interrumpe el tratamiento para comprobar si se trata de una remisión, que probablemente es consecuencia de la evolución natural de la enfermedad. Si los dolores reaparecen se reinstaura el tratamiento. El CLI está contraindicado en la insuficiencia renal crónica y en el hipotiroidismo. Se debe evitar en pacientes con dieta hiponatrémica y en los que toman diuréticos, indometacina o diclofenaco, a menos de vigilar estrechamente la litemia. Los efectos secundarios más comunes son el temblor, la diarrea, el aumento de peso y los edemas. La encefalopatía aguda es excepcional y la insuficiencia renal y el hipotiroidismo infrecuentes. Si el CLI es inefectivo se utilizan los ACA y la ergotamina. Los corticoides están contraindicados en la CRC.

Otros tratamientos suelen ser ineficaces. Si todo falla se plantea el tratamiento quirúrgico. Se suele aconsejar la inyección de glicerol o la lesión por termocoagulación o radiofrecuencia del ganglio de Gasser. Suelen fracasar y algunos recurren a la sección completa de la raíz sensitiva trigeminal en fosa posterior, que puede dejar secuelas importantes. Está por comprobar si la liberación de la raíz trigeminal es eficaz y debería estudiarse la posibilidad de lesiones trigeminales mediante los rayos gamma.

El componente neurálgico de la CRNT se trata con carbamacepina, en dosis variables entre 600 y 1.200 mg/día y la cefalea tipo CR con las medicaciones habituales. La CRJ responde muy bien a la asociación de ACA y ergotamínicos.