CURSO DE CEFALEAS

Director: Dr. Feliu Titus

Dr. E. Pajarón, Dr. J. M. Lainez, Dr. M. J. Monzón, Dr. J. Parra, Dr. C. Peiró y Dr. J.Sancho
Servicio de Neurología del Hospital General de Valencia

Analizar la validez de los criterios de la International Headache Society (IHS) para la clasificación de las cefaleas primarias que acuden a consulta especializada.

PACIENTES Y MÉTODOS

Los criterios de la IHS se aplicaron para clasificar a 194 pacientes que presentaban 208 cefaleas. Fueron diagnosticadas 84 migrañas, 18 cefaleas tensionales episódicas y 76 cefaleas crónicas diarias.

RESULTADOS

La validez de los criterios de la IHS para distinguir migraña de cefalea tensional tienen una especificidad global del 94% y un valor predictivo positivo del 99%. El valor predictivo negativo es del 63%. Los síntomas más específicos de migraña son: intensidad, fotofobia y fonofobia. Los criterios de la IHS para cefalea tensional crónica son muy poco sensibles; sólo el 45% de las cefaleas crónicas diarias los cumplen. Con los criterios de Silberstein et al. Encontramos que, sin la cefalea de origen, la sintomatología no discrimina entre cefalea de tensión crónica, migraña transformada ycefalea diaria de inicio reciente. Los síntomas más específicos de migraña transformada son: empeoramiento con la actividad, vómitos y pulsatilidad. Un 62% de las cefaleas crónicas diarias presentan abuso de analgésicos.

CONCLUSIONES

Los criterios de la IHS discriminan bien entre migraña y cefalea tensional episódica. La sintomatología no discrimina entre los diversos tipos de cefalea crónica diaria.

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de las cefaleas primarias sigue descansando absolutamente en las características clínicas ya que, por el momento, no hay ningún tipo de marcador biológico o de neuroimagen que permita diferenciarlas. La publicación de la clasificación de la International Headache Society (IHS) de 19881 para las cefaleas ha permitido disponer de criterios operativos uniformes aplicables a diferentes niveles asistenciales.
Estos criterios han demostrado ser útiles a la hora de evaluar resultados en ensayos clínicos con fármacos y trabajos de investigación2, encontrándose unos resultados homogéneos incluso entre distintos países. Sin embargo, todavía existen dificultades con las cefaleas primarias, especialmente para diferenciar la migraña de la cefalea tensional y para clasificar de manera adecuada la cefalea tensional crónica. Dado el gran número de cefaleas crónicas diarias (CCD) que quedan fuera de clasificación con los criterios actuales en la mayoría de los estudios, se han propuesto diversas clasificaciones alternativas, de las cuales la más aceptada es la de Silberstein et al.3, que las subdivide en cefalea de tensión crónica, cefalea crónica de inicio reciente, migraña transformada y hemicránea continua. El objetivo de este estudio es establecer la validez, tanto del conjunto de la sintomatología como de cada característica sintomática tomada aisladamente, para el diagnóstico de las cefaleas primarias. Creemos que este sistema puede permitir definir mejor los síntomas más significativos a la hora de diferenciar los diferentes tipos de cefalea primaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se recogen las características y la sintomatología asociada de 208 cefaleas encontradas en 194 pacientes visitados por primera vez, y de forma sucesiva, en la unidad de cefaleas del servicio de neurología del Hospital General de Valencia por el mismo neurólogo. Estas cefaleas se clasificaron según los criterios de la IHS1 excepto las cefaleas tensionales crónicas que a su vez fueron subdivididas, según los criterios de Silberstein et al. de 19943, en: cefaleas tensionales crónicas, cefaleas diarias de inicio reciente y migraña transformada, ya que se excluyó de las mismas la hemicránea continua que creemos que debe de ser clasificada en otro apartado. En todos los casos se realizó una entrevista clínica semiestructurada basada en los síntomas que recogen los actuales criterios diagnósticos.
En casos de cefaleas que no cumplían completamente las características exigidas por la IHS, y de cefaleas que cumplían criterios para más de una categoría, el diagnóstico definitivo que se consideró como patrón oro fue el establecido por el neurólogo. En las cefaleas diarias se incidió especialmente sobre la historia de cefaleas previas y las características de éstas con el fin de determinar la cefalea de origen. Siendo la cefalea por definición un conjunto de síntomas de variable presentación, los episodios recurrentes más severos fueron utilizados para analizar la sintomatologia. Posteriormente calculamos la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de cada uno de los síntomas y del conjunto de éstos, establecido un estudio comparativo entre migraña y cefalea tensional episódica. La sensibilidad y especificidad de los síntomas que presenta la migraña nos ayuda a conocer cuáles son más útiles para discriminarla de la cefalea tensional; los valores predictivos positivo y negativo corrigen el sesgo debido a la diferencia de frecuencias de los dos tipos de cefalea en la población estudiada. Lo mismo se realiza para diferenciar la migraña transformada del resto de las cefaleas diarias, y para distinguir la cefalea tensional crónica del resto de las cefaleas diarias.

RESULTADOS

De las 208 cefaleas, 84 eran migrañas, 18 cefaleas tensionales episódicas, 76 correspondían a cefaleas tensionales crónicas, 9 a cefaleas en racimos y el resto eran principalmente neuralgias y cefaleas secundarias. En la clasificación de los pacientes con migraña se incluyeron 10 casos en el apartado 1.7: trastorno migrañoso que no cumple los criterios anteriormente mencionados, 3 debido a falta de síntomas asociados y 7 por no ajustarse al criterio de duración de las crisis, 3 por defecto (< de 4 h) y 4 por exceso (> de72 h). Entre las cefaleas tensionales, 3 fueron incluidas en el apartado 2.3: cefalea de tensión que no cumple los criterios anteriormente mencionados por exceso de síntomas asociados. Ninguna cefalea tensional fue definida como severa y ninguna migraña como leve, siendo por tanto la intensidad del dolor uno de los síntomas más específicos aunque con poca sensibilidad.
Entre las migrañas, 23 casos presentaban aura principalmente visual. No hubo ningún problema de clasificación en los 23 casos de migraña con aura. En la tabla I se observan los resultados de comparar la migraña con la cefalea tensional episódica para la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de cada síntoma. En la tabla II se exponen los resultados de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de los criterios de la IHS tomados en su conjunto. La validez de los criterios de la IHS tomados en su conjunto para distinguir la migraña de la cefalea tensional tiene una especificidad del 94% y un valor predictivo positivo del 99%. El valor predictivo negativo, sin embargo, es bajo, de un 63%. Los síntomas más específicos por separado fueron severidad, fotofobia, fonofobia y vómitos.

Tabla I: Valor de los distintos síntomas para diferenciar la migraña de la cefalea tensional

Tabla II: Validez del conjunto de la sintomatología para el diagnóstico de migrañay cefalea tensional

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo

Al intentar clasificar las cefaleas crónicas diarias según los criterios de la IHS, sólo un 45% se podrían incluir en el apartado 2.2 como cefaleas tensionales crónicas, quedando un 55% encuadradas en el apartado 2.3 como cefalea de tensión que no cumple los criterios anteriormente mencionados (al igual que en otras series). Esto nos daría una sensibilidad menor del 50% para los criterios de la IHS. Optamos, pues, por adoptar los criterios propuestos por Silberstein et al. en 19943 que amplían las posibilidades de clasificación de las cefaleas diarias y añaden las categorías de migraña transformada (41 casos), cefalea diaria de inicio reciente (4 casos) y la ya conocida cefalea de tensión crónica (31 casos). Cada uno de estos apartados se subdivide en forma con o sin abuso de analgésicos. El 62% de las cefaleas diarias presentaban abuso de analgésicos.
Los 4 casos de cefaleas diarias de inicio reciente constituían un grupo heterogéneo sin características comunes. Dos de los casos cumplirían criterios de migraña excepto por la duración, y los otros dos de cefalea tensional crónica. En el grupo de cefaleas tensionales crónicas encontramos 7 casos (el 22,58% del total) con ocasionales síntomas migrañosos que se clasificarían como cefalea tensional que no cumple los criterios anteriormente mencionados. No podemos clasificarlas como migrañas transformadas ya que no existe historia previa de haber padecido migraña. Respecto al abuso de analgésicos encontramos 13 casos (un 41,94% del total de cefaleas tensionales crónicas). Los casos de migraña transformada presentan una sintomatologia diversa ya que, aunque en algunos pacientes la cefalea se ha transformado en una afección continua, otros presentan todavía ataques de migraña superpuestos a una cefalea de base. En 33 pacientes existía un abuso de analgésicos (84,88%). En la tabla III se observa la validez de los síntomas de migraña transformada con respecto a las otras cefaleas diarias. Para diferenciar la migraña transformada del resto de cefaleas diarias los síntomas más específicos serían el empeoramiento con la actividad y los vómitos seguidos de pulsatilidad y fotofobia. En la tabla IV se resumen la validez, en este caso de la ausencia de síntomas, de la cefalea de

Tabla III. Validez de los distintos síntomas para diferenciar la migraña transformada de otras cefaleas crónicas que no evolucionan desde una migraña

Tabla VI. Validez de los distintos síntomas para diferenciar la cefalea tensional crónica de la migraña transformada y la cefalea crónica de inicio reciente

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo

tensión crónica, tanto de cada síntoma tomado por separado como de las características de la cefalea y de la sintomatología tomada en su conjunto. Es evidente que la sintomatología no discrimina entre las cefaleas crónicas diarias y sería imposible clasificarlas si se desconociera la cefalea de origen.

DISCUSIÓN

Los criterios de la IHS de 19881 para la clasificación de las cefaleas supusieron un gran avance a la hora de uniformar criterios, si bien siguen quedando algunos problemas por resolver. Entre las cefaleas episódicas la principal dificultad estriba en clasificar adecuadamente la migraña sin aura, distinguiéndola de la cefalea tensional. Algunos estudios epidemiológicos apoyan la independencia de ambos tipos de cefalea, ya que su coexistencia en el mismo paciente no es tan frecuente 4, 5, y existen diferencias con respecto a la distribución por sexos y la edad de comienzo 6. Sin embargo, el elevado número de pacientes que tienen ambos dolores de cabeza y en los que se producen con frecuencia episodios de cefalea de difícil clasificación, como migrañas abortadas por la medicación profiláctica o terapéutica o cefaleas tensionales más severas que recuerdan a la migraña, hizo que algunos autores consideraran que más que tratarse de dos entidades diferentes se tratara de un continuo de síntomas, de menor a mayor severidad 7, 10, en los que la cefalea tensional representaría el más leve y la migraña con aura el más severo; la llamada cefalea mixta vascular-tensional representaría el punto medio de ese espectro.
Nosotros creemos que la migraña con y sin aura representa una única entidad, y que la cefalea tensional y la migraña representan entidades diferentes, aunque con una base común de hipersensibilidad del sistema trigémino vascular. En nuestra serie, la mayor parte de las cefaleas episódicas se pueden clasificar sin dificultad y no presentan problemas con respecto a la sintomatología excepto en un 5,9%. Esto probablemente es debido a que los datos se obtienen en una entrevista personal semiestructurada con el neurólogo basada en los criterios de la IHS, lo que ayuda a minimizar errores en la recogida de los datos. La duración plantea problemas en algunos pacientes con migraña. En los casos en que los episodios exceden la duración suele tratarse de pacientes que presentan 2 ó 3 días de migraña, seguidos de 1 ó 2 días más de resaca, y no plantean problemas a la hora de ser clasificados como migrañosos. Nuestra serie es breve en cuanto a cefaleas tensionales episódicas ya que, al ser mejor toleradas, no suelen llegar a una consulta hospitalaria, pero los valores predictivo no corrigen esta diferencia en frecuencias. Al analizar los síntomas encontramos que cada una de las características de la migraña y la cefalea tensional tienen poca sensibilidad aisladamente y escaso valor predictivo negativo, ya que la ausencia de un síntoma aislado no descarta que se trate de una migraña. Tienen, sin embargo, gran especificidad y valor predictivo positivo. Los síntomas más discriminativos para diferenciar ambos tipos de cefalea fueron, en nuestra serie, la fotofobia, la fonofobia y la severidad (aunque esta última es muy poco sensible) seguidos por los vómitos y la presencia de pulsatilidad. Todos los síntomas más analizados tomados aisladamente tienen un valor predictivo positivo superior al 94%. La especificidad y la sensibilidad de los criterios de la IHS tomados en su conjunto son excelentes: una migraña que cumple criterios es una migraña en un 99% de los casos. En cambio, su valor predictivo negativo es bajo; si no se cumplen los criterios no nos encontraremos ante una migraña en un 63% de los casos. Los criterios son, pues, bastante restrictivos, muy seguros a la hora del diagnóstico y menos sensibles. En comparación con otros trabajos observamos que el estudio realizado en Francia por Michel et al. en 1993 11 para demostrar la validez de los criterios de la IHS basándose en el criterio de un neurólogo experto encuentran éstos demasiado restrictivos, mucho menos sensibles que en nuestra serie y algo menos específicos. Su especificidad fue de un 90% para el diagnóstico de migraña, similar a la recogida en nuestro trabajo, pero algo menor, debido a que en el estudio de Michel et al. no se excluyen las cefaleas secundarias antes de analizar los síntomas. La IHS obliga a descartar las cefaleas secundarias antes de establecer un diagnóstico con las exploraciones complementarias adecuadas, ya que una cefalea tumoral puede cursar con síntomas idénticos a los de la migraña o la cefalea tensional.

La sensibilidad del estudio de Michel et al. fue de menos del 50%. En nuestro estudio, la sensibilidades mucho mayor, del 88%. Esto se podría explicar porque en el primero no se excluyeron los pacientes con más de 15 días al mes con cefalea para establecer el diagnóstico definitivo de migraña; por tanto, nos encontraríamos con un gran número de cefaleas diarias mezcladas con cefaleas episódicas. Otros estudios, como el realizado en Zurich por Merikangas et al. han encontrado estos criterios demasiado poco restrictivos al compararlos con indicadores de severidad basados en el impacto social y el uso de medicamentos y con los criterios del Ad Hoc Committee usados clásicamente12. Proponen que, en gente joven, se requiera la coexistencia tanto de síntomas vegetativos como fotofobia y fonofobia para el diagnóstico. Creemos que esta mayor restrictividad dejaría fuera de clasificación a muchas cefaleas de características migrañosas que son bien toleradas por el paciente. Las cefaleas diarias o casi diarias plantean una problemática totalmente distinta 13, 14. Son cefaleas que, en su mayor parte, llevan años de evolución. La clasificación internacional de las cefaleas contempla únicamente las características y síntomas de las cefaleas primarias, pero no su historia natural. Muchos pacientes con cefaleas frecuentes no pueden ser clasificados de forma adecuada dentro de la IHS, en unos porcentajes que oscilan entre el 33 y el 43% 15-18,en nuestro caso en el 55% de las CCD. Suelen ser incluidos dentro de la cefalea de tensión crónica, pero muchas de estas cefaleas han evolucionado desde una migraña episódica y todavía tienen demasiadas características migrañosas para cumplir criterios de cefalea tensional. Muchos neurólogos clasifican estas cefaleas como migrañas transformadas. Esta entidad fue descrita inicialmente por Mathew 19. Suele ocurrir en pacientes con historia de migraña episódica de comienzo en la primera o segunda década de la vida. Con los años, la intensidad de la cefalea y las características migrañosas van desapareciendo; aumentando, sin embargo, la frecuencia de los ataques. Dolores de cabeza que recuerdan la cefalea tensional crónica se intercalan con ataques típicos de migraña. Algunos neurólogos sostienen que se trata de distintos tipos de cefalea que ocurren en el mismo individuo, y que la solución sería delimitar estrictamente qué tipo de cefalea se produce en cada momento y asignar a cada diagnóstico el número de días al mes que se padece.
Esta idea, que parece tan sencilla, se complica por varios motivos: los ataques no son homogéneos, son muy frecuentes, y están modificados por la modificación analgésica y profiláctica administrada, muy difícil de suprimir completamente en estos pacientes. Por otra parte, aunque nos encontramos con pacientes que distinguen claramente entre los ataques de migraña y la cefalea intercurrente, en otros éstos se ha transformado en una cefalea continua. Todo esto convertiría la clasificación de las cefaleas en algo demasiado complicado para ser práctico.Si eliminamos a los pacientes con migraña intercurrente y con abuso de medicación, no conseguimos eliminar a los pacientes que no cumplen criterios 0, por lo que se ha propuesto que se admita la sintomatología migrañosa (náuseas, vómitos, foto y fonofobia) con tal que no sea demasiado intensa en la CDD 20.

Todas estas soluciones nos parecen excesivamente complejas y creemos que es más práctico usar, para la clasificación de estas CDD, los criterios propuestos por Silberstein et al. en 1994, basados en la cefalea de origen. A pesar de esto, en nuestra serie, un 22,58% de las cefaleas tensionales crónicas que no tenían antecedente claro de migraña no eran calificables por exceso de sintomatología migrañas. El abuso de analgésicos podría explicar estos síntomas, si se tratara de ergóticos. Según los criterios de Silberstein et al., una condición imprescindible para clasificar una cefalea como migraña transformada es que se recoja de manera adecuada una historia de migraña y la progresiva modificación de los síntomas conforme van aumentando en frecuencia y disminuyendo en intensidad. Esto muchas veces no es posible en las cefaleas diarias debido a que, a su llegada a la consulta, muchos pacientes llevan años con el problema y han olvidado las características de la cefalea de origen.
En nuestra serie, de los 9 casos de cefaleas tensionales crónicas, que a su llegada a la consulta llevaban con cefalea diaria cuatro años o más, 5 no cumplían los criterios. El antecedente de migraña podía estar mal reflejado en las cefaleas de larga evolución. El grupo de Silberstein, al no poder clasificar con sus propios criterios al 25% de los pacientes con cefalea crónica, propuso, en 1996, una modificación en las que se incluirían como migrañas transformadas todos los casos de cefaleas diarias con antecedentes de migraña, sin necesidad de que el dolor se fuera transformando a lo largo de al menos tres meses, y las cefaleas con características migrañosas excepto por la duración 18.

Así, el 100% de las cefaleas estarían clasificadas. Esta es una decisión pragmática que permitiría la clasificación del mayor número de pacientes, pero que plantea Algunos problemas; por ejemplo, sería casi imposible que un paciente con migraña desarrollara una cefalea tensional crónica. En nuestra serie existió abuso de analgésicos en la mayoría de los pacientes con cefalea crónica (62%). En las migrañas transformadas existía un abuso de analgésicos en la gran mayoría (80%).
Realizando un metaanálisis de distintos estudios se encuentra que la migraña es la cefalea primaria que más frecuentemente se encuentra en las cefaleas con abuso de analgésicos 21, siendo la cefalea de base en un 65% de los casos. Se observa una mejoría de más del 50% de días con cefalea tras la suspensión de la medicación en estudios de larga evo-lución16, 22, 23 ; por tanto, un adecuado tratamiento haría desaparecer muchas de estas cefaleas diarias. Por lo que la importancia del abuso de la medicación no puede ser subestimado. En resumen, podemos concluir que: los criterios de la IHS distinguen adecuadamente entre la cefalea tensional episódica y la migraña. Tomados en su conjunto son criterios muy específicos y menos sensibles. Son más válidos para definir migraña que para definir cefalea tensional. En nuestra serie, la duración de los ataques fue la característica que permitió encuadrar más migrañas como atípicas. Los síntomas más discriminativos tomados de forma aislada fueron severidad, fotofobia y fonofobia. Todos los síntomas analizados tenían un valor predictivo positivo superior al 94%. Las cefaleas diarias que llegaban al hospital no se ajustaban a los criterios de la IHS en un 55% de los casos.
La clasificación de Silberstein et al. de 1994 separa grupos de pacientes según su cefalea de origen, pero no delimita de forma clara grupos de cefaleas según los síntomas. La propuesta del grupo de Silberstein nos parece apropiada en el caso de que exista una clara continuidad entre una forma episódica de migraña y su transformación en diaria. Clasificar exclusivamente por el antecedente clínico de migraña, sin continuidad en el tiempo, puede llevar fácilmente a error. No hay una diferenciación clara entre los síntomas de las diversas formas de cefalea crónica diaria. Hay un exceso de sintomatología migrañosa en la cefalea tensional crónica. Los síntomas que diferencian mejor la migraña transformada de las otras cefaleas diarias, en caso de estar presentes, son: el agravamiento con la actividad, los vómitos y la pulsatilidad. La ausencia de síntomas no discrimina el origen de la cefalea. La migraña fue la cefalea de origen encontrada con más frecuencia en las cefaleas diarias. Más de la mitad de las cefaleas diarias que llegaban a la consulta presentaban abuso de analgésicos.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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