| La migraña, con y sin
aura, cuando se presenta con todos sus rasgos clínicos característicos
no ofrece dudas diagnósticas y no requiere prácticamente nunca plantear
un diagnóstico diferencial. Sin embargo, en muchas ocasiones el paciente
no refiere bien la sintomatología, o el cuadro no es completo o bien
atendemos un primer episodio en el momento de la crisis. En estos casos
deberemos plantear un diagnóstico diferencial con todas aquellas
entidades que puedan producir una cefalea de similares características.
Cuando la cefalea es el síntoma predominante o el
único síntoma hemos de pensar que en la gran mayoría de ocasiones
estamos ante una cefalea primaria, y dentro de éstas ante una migraña o
una cefalea de tensión. Aun así, al evaluar un paciente con cefalea,
nuestro principal objetivo debe ser descartar una cefalea secundaria.
La evaluación de la cefalea se basa en la anamnesis, la
exploración general y neurológica y en algunos casos en la realización
de exploraciones complementarias. El aspecto más importante es la
anamnesis. Pensemos que en las
cefaleas primarias el diagnóstico es puramente descriptivo y ello
comporta un interrogatorio minucioso. La anamnesis debe recoger una serie
de puntos fundamentales: perfil
temporal, descripción y características del dolor, síntomas asociados,
factores desencadenantes, agravantes y de alivio, y la historia personal y
familiar del paciente. De cara al diagnóstico diferencial es importante
establecer correctamente el perfil temporal: cefalea recurrente, crónica
o de reciente aparición. Asimismo se deben valorar los denominados
«síntomas de alarma» que pueden sugerir que estamos ante una cefalea
secundaria potencialmente grave (tabla 1).
El diagnóstico diferencial a plantear también variará
según el momento en que se efectúe examen del paciente; así, por
ejemplo, una migraña valorada en el
momento del dolor y especialmente si es la primera crisis obliga a
plantear un diagnóstico diferencial
amplio con enfermedades graves que pueden cursar con cefalea: hemorragia
subaracnoidea, meningitis, AVC, disección arterial, glaucoma, etc.
Una vez excluida una cefalea secundaria debe
establecerse el diagnóstico entre las diferentes cefaleas primarias. Si
el cuadro clínico es típico el diagnóstico no implicará mayor
problema. Así en la cefalea tensional el dolor es bilateral, de carácter
opresivo, intensidad leve o moderada, no empeora con la actividad física
ni interfiere con la actividad del paciente y no presenta síntomas
asociados. Sin embargo, en algunos casos, y por diferentes motivos, puede
ser difícil establecer nítidamente la frontera entre las crisis de
migraña y los episodios de cefalea de tensión. La cefalea en acúmulos
afecta de forma característica a varones. Su perfil temporal y los
fenómenos autonómicos locales que acompañan al dolor son muy
característicos. Algunos pacientes presentan formas mixtas en las que se
combinan rasgos propios de la migraña y de la cefalea en acúmulos. En la
tabla 2 se establecen las principales características de cada una de las
principales cefaleas primarias.
El aura migrañosa al representar una focalidad
neurológica requiere un diagnóstico diferencial propio, especialmente en
aquellos casos en que no se acompaña de cefalea. El cuadro típico, es
decir, con sintomatología neurológica positiva, de lenta instauración,
duración inferior a una hora, cefalea posterior, especialmente cuando ha
repetido en diferentes ocasiones y el hemisferio afecto alterna,
prácticamente tampoco ofrece dudas diagnósticas. Una migraña con
aura atípica, ya sea por su inicio,
duración, ausencia de cefalea, etc., nos obliga a descartar otras
entidades neurológicas, como la patología vascular cerebral o la
epilepsia. La migraña basilar, la migraña
oftalmopléjica y la migraña hemipléjica familiar requieren asimismo un
diagnóstico diferencial con distintos procesos.
|
Tabla I. Síntomas y
signos de alarma |
| Cefalea
de aparición en mayores de 50 años |
LOE
Arteritis de la temporal
Patología vascular |
| Cefalea
de inicio explosivo |
HSA
Apoplejia pituitaria
Hemorragia tumoral o MAV |
| Cefalea
desencadenada por esfuerzo físico, cambios posturales o
maniobras de Valsalva |
LOE
MAV |
| Cefalea
progresiva de reciente aparición |
LOE
Meningitis |
| Cambio
en el patrón de presentación de una cefalea previa |
LOE
Patología vascular
Meningitis |
| Cefalea
asociada a fiebre |
Meningitis,
encefalitis
Abceso
Colagenosis |
| Cefalea
asociada a síntomas o signos focales (excepto el aura) |
LOE
MAV
Patología vascular |
| Cefalea
asociada a papiledema |
LOE
Pseudotumor cerebral |
|
LOE: Lesión ocupante
de espacio.
MAV: Malformación arteriovenosa (se incluye también aneurismas). |
| Tabla
II. Diagnóstico diferencial en cefaleas primarias |
| |
MIGRAÑA |
CEFALEA
TENSIÓN |
CEFALEA
EN ACÚMULOS |
| Sexo |
>mujeres |
>mujeres |
>varones |
| Edad |
10-30 |
Cualquiera |
30 |
| Localización |
Hemicraneal |
Bilateral |
Periorbitario |
| Duración |
4-72
horas |
30
min. - 7 días |
15-180
minutos |
| Cualidad |
Pulsátil |
Opresivo |
Tenebrante |
| Intensidad |
Moderada/severa |
Leve/moderada |
Severa |
| Fenómenos
asociados |
Náuseas,
vómitos
Foto y fonofobia |
No |
Signos
autonómicos locales |
| Actividad
física |
Empeora |
No
modifica |
No
modifica |
| Frecuencia
presentación |
1-4/mes |
Variable |
1-3/días |
|
|
