La IHS define el status migrañoso como un ataque de migraña en el cual la fase de cefalea dura más de 72 horas, con o sin tratamiento. La cefalea puede ser constante o bien experimentar períodos de alivio de menos de 4 horas de duración (no se incluye el período de sueño).

No entra en el concepto de status la cefalea tipo tensional de intensidad variable que suele seguir a crisis más intensas de migraña.

El status migrañoso da lugar a un complejo sintomático acompañante que incluye: náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, deshidratación severa, ansiedad y depresión, así como trastorno del ritmo normal de sueño, comida y demás actividades de la vida diaria.

Se han descrito numerosos factores desencadenantes: estrés emocional, depresión, ansiedad, dieta y factores hormonales entre otros. Cuando la situación se produce en un paciente con un elevado consumo de analgésicos debemos considerar las situaciones de abstinencia farmacológica y de cefalea de rebote como elementos determinantes.

El diagnóstico de esta enfermedad es puramente clínico y se basa, en principio, en los criterios de la IHS. Sin embargo, al tratarse de una situación prolongada y en la que con frecuencia es muy difícil de determinar cuál es el factor o factores desencadenantes, es obligado hacer un estudio exhaustivo incluyendo exploraciones paraclínicas, en particular punción lumbar y estudios de neuroimagen que, en este caso, deben ser normales.

Diversos autores han destacado la imprecisión y escasa operatividad de los criterios de la IHS puesto que únicamente establecen el límite inferior de duración del estado de migraña. Esto ha dado lugar a que se diagnostique estado migrañoso en pacientes que en realidad presentan una migraña transformada por abuso de medicación o una cefalea mixta, como la migraña asociada a cefalea de tensión ^5,6.

Cuando se llega al diagnóstico correcto la mayoría de los pacientes han recibido ya varios tratamientos con mejoría pobre o transitoria. Puede ser necesario el ingreso hospitalario para realizar un adecuado estudio diagnóstico y para monitorizar el tratamiento, sobre todo cuando la cefalea es muy intensa o ha persistido más de 5 días, en ausencia de abuso de medicación ^1,2.

No hay ensayos a doble ciego sobre terapia en el estado migrañoso, por lo que la pauta de tratamiento dependerá de la preferencia de cada médico, del estado del enfermo y de la existencia o no de contraindicaciones para la administración de un determinado fármaco. En primer lugar es muy importante eliminar

los factores desencadenantes. La sedación es fundamental y suele hacerse con benzodiacepinas. Si los vómitos han sido abundantes hay que rehidratar al paciente y administrar antiherméticos. Para ello podemos utilizar sulpiride y si no es suficiente puede administrarse metoclopramida o neurolépticos.

En los países donde está comercializada se emplea dihidroergotamina (DHE) endovenosa a veces asociada a corticoides, con resultados variables ³.

Como alternativa a la DHE, actualmente se emplea sumatriptán subcutáneo que es efectivo independientemente del tiempo de evolución de la crisis de migraña y además controla las náuseas. Normalmente se administran una o dos inyecciones al día junto a las demás medidas habituales y con esta pauta la clínica suele ceder en 3-4 días.

En un porcentaje de pacientes (3,7%) se ha descrito la aparición de un cuadro de cefalea tras la administración del fármaco, que desaparece en unos minutos ⁴.

Si no se dispone de DHE o de sumatriptán parenteral, o bien ya han sido empleados sin éxito o están contraindicados (angor o embarazo, entre otros) podemos utilizar un AINE por vía paren-teral (Ketorolaco 60-90 mg) asociado a esteroides (Dexametasona: 8-16 mg ev inicial y 4 mg ev c/8 horas; metilprednisolona 60-120 mg ev con supresión gradual al cabo de 2-4 días) ¹. No hay tampoco estudios a doble ciego con esta pauta.

La compleja relación entre la migraña y el infarto cerebral es un tema de gran actualidad y está siendo estudiado muy activamente, aunque los resultados obtenidos hasta ahora son controvertidos. Si desde el punto de vista fisiopatológico se puede establecer una clara relación etiológica potencial entre la crisis de migraña y el infarto cerebral, en la práctica no resulta fácil probar, con rigor científico, una relación causal entre migraña e infarto cerebral.

Welch distingue varias posibilidades ⁷.

1) Coexistencia de migraña e infarto cerebral. El infarto aparece en un paciente migrañoso sin relación temporal con una crisis de migraña.

2) Infarto cerebral con características clínicas de migraña. Una lesión estructural del SNC patogénicamente distinta de la migraña se presenta con las características clínicas de una crisis de migraña.

A) Sintomática. En ciertos pacientes, lesiones estructurales del SNC o de los vasos cerebrales causan episodios típicos de migraña incluso con aura neurológica: es la llamada migraña sintomática. Los casos de malformaciones arteriovenosas que pueden imitar una migraña con aura son un ejemplo de este concepto.

B) Infarto que remedia la migraña. Déficit neurológico causado por una lesión estructural aguda y progresiva que va acompañada de cefalea y de una constelación de síntomas y signos neurológicos. Este cuadro es difícil de distinguir de una migraña. De ahí el nombre de infarto que imita la migraña (migraine nimic).

3) Infarto inducido por la migraña o infarto migrañoso propiamente dicho. Deben cumplirse varios criterios:

a) El déficit neurológico ha de ser idéntico al de los síntomas de crisis previa; b) El icus debe aparecer en el curso de una crisis de migraña típica; y c) aunque haya factores de riesgo para AVC deben excluirse otras causas posibles de AVC. Puede haber o no factores de riesgo de infarto cerebral.

Para intentar clarificar algo este tema podemos aproximarnos desde un punto de vista epidemiológico o clínico. Se han realizado gran cantidad de estudios que intentan analizar la migraña como factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular tanto si se presenta aislada como cuando se asocia a otros factores, pero los resultados son imitados por diferentes problemas metodológicos: selección de la población a estudiar, selección de los casos de infarto, selección de controles y problemas terminológicos como, por ejemplo, en cuanto a la definición de la migraña (algunos autores no utilizan los criterios de la IHS). Por último, el hecho que la migraña esté infradiagnosticada en la población general dificulta aún más las cosas. La migraña, a menudo, cede en la edad media de la vista; por lo que muchos pacientes cuando años más tarde desarrollan un infarto cerebral, ya no recuerdan sus cefaleas.

En las series hospitalarias en las que se han intentado estimar la proposición de todos los infartos que pudieron ser atribuidos a la migraña el porcentaje oscilaba entre el 1 y el 17% de los infartos en pacientes menores de 50 años ^7,8.

El Grupo para el Estudio de Ictus en Mujeres Jóvenes demuestra que la migraña es un factor de riesgo vascular cuando las pacientes con ictus isquémico se comparan con la población pero no cuando se comparan con controles hospitalarios ⁹.

Tzourio y sus colaboradores constatan que la migraña es un factor de riesgo para el infarto cerebral en mujeres jóvenes (menores de 45 años) con un riesgo relativo del 3,5% para la migraña en general, 3,0 para la migraña sin aura y 6,0 para la migraña con aura ¹⁰. Estos datos han sido confirmados por otros estudios realizados posteriormente ^11,12.

En un estudio epidemiológico prospectivo en los Estados Unidos se demuestra que la migraña constituye un factor de riesgo vascular para el desarrollo de ictus isquémico en pacientes menores de 70 años, independientemente de su relación con otros factores de riesgo vascular (hipertensión, cardiopatía, diabetes) ¹³.

Asociación de migraña a otros factores de riesgo vascular

El prolapso de la válvula mitral apa rece en el 4,1% de los pacientes con infarto migrañoso, cifra similar a la registrada en la población general ¹⁴.

No se ha demostrado de forma concluyente la relación entre la presencia de anticuerpos anticardiolipina y la migraña ¹⁵. De igual forma queda por resolver la relación entre la existencia de ACL y la existencia de isquemia cerebral en el paciente migrañoso.

El consumo de anticonceptivos hormonales ha sido relacionado con un aumento en el riesgo de isquemia cerebral. Este riesgo aumenta hasta cuatro veces en mujeres fumadoras mayores de 35 años o con antecedentes de hipertensión arterial. En mujeres con migraña el riesgo sobreañadido que representa el consumo de anticonceptivos orales es significativo sobre todo cuando emplean preparados con alto contenido hormonal ¹⁶. El cambio en el tipo de migraña o en la frecuencia de aparición de crisis al iniciar un tratamiento anticonceptivo no es un factor predictivo de infarto cerebral ¹⁶.

La relación entre migraña, consumo de tabaco e isquemia cerebral es incierta. Tenemos datos como los obtenidos por Tzourio et al., quienes demostraron que la asociación entre tabaquismo y migraña está más relacionada con el desarrollo de ictus isquémico en el subgrupo de mujeres menores de 45 años ¹⁰, aunque no son concluyentes.

Si nos ceñimos exclusivamente al infarto inducido por la migraña su definición exige que se cumplan los siguientes criterios:

— El paciente previamente cumple los criterios de migraña con aura.

— La crisis actual es típica pero los síntomas neurológicos del aura no revierten completamente en un plazo de 7 días o bien se detecta un área de infarto isquémico

en la exploración por neuroimagen.

— Se descartan otras causas de infarto cerebral mediante las investigaciones adecuadas.

Aunque es mucho más frecuente en la migraña con aura, se han descrito también casos en el transcurso de ataques típicos de migraña sin aura ^{17, 19}.

Epidemiología

La prevalencia de infarto migrañoso en adultos jóvenes con isquemia cerebral focal oscila entre el 4-20%. Esta variabilidad probablemente venga condicionada por la metodología, fundamentalmente por los criterios de inclusión y en particular por la edad. Aunque es evidente que la edad no puede ser considerada un criterio de exclusión en lo que respecta a la potencial relación migraña-infarto, en la realización de estudios es importante establecer un límite superior de inclusión en los 40 años, pues a partir de ahí la incidencia de la ateromatosis como factor de riesgo vascular se incrementa significativamente. Dada la prevalencia de migraña con aura de casi el 1% en este subgrupo, el riesgo de que un paciente migrañoso desarrolle una complicación isquémica durante una crisis de migraña es casi cuatro veces más que el de otro adulto joven (80 por 100.000 habitantes/año) ²⁰. Si tenemos en cuenta todas las edades, el infarto migrañoso constituye la causa etiológica aislada de infarto cerebral en el 0,7% de los casos ²¹.

El infarto migrañoso es una complicación que surge en el desarrollo de una crisis de migraña, más concretamente del aura migrañosa. Las manifestaciones visuales en el aura de la migraña se han relacionado con una reducción significativa del flujo sanguíneo cerebral en la corteza visual. En ocasiones, después de episodios repetidos de migraña, algunos pacientes pueden presentar alteraciones permanentes del campo visual. Es posible, por tanto, que reducciones repetidas del flujo sanguíneo cerebral durante la migraña puedan originar una lesión irreversible en algunas neuronas más sensibles, aunque este hecho no ha podido ser demostrado por técnicas de neuroimagen.

Algunos factores, probablemente poco significativos, pueden contribuir al desarrollo de esta complicación: deshidratación en relación con vómitos, hipotensión arterial, vasoconstricción en relación con el tratamiento de fármacos vasoconstrictores.

Por otro lado hay mecanismos fisiopatológicos específicos de la crisis migrañosa que pueden incidir en la aparición de la isquemia cerebral. El aura visual se correlaciona con el fenómeno neurológico de la depresión propagada por Leao y con el fenómeno de la obliguemia propagada. Todos estos fenómenos tienen una velocidad de desarrollo similar (2-3 mm/min). El fenómeno vascular parece secundario a la supresión neuronal y durante el mismo se observa una correlación estricta entre los síntomas propios del aura y el tiempo y la topografía vascular en la que se registran alteraciones de la perfusión.

La caída del flujo sanguíneo local puede alcanzar en muchos casos, en determinadas zonas del parénquima encefálico, niveles mantenidos de isquemia, incluso por debajo del umbral en particular en áreas posteriores. Además, la hipoperfusión parece durar más que los síntomas focales y la hipoperfusión a niveles críticos parece típica de la migraña con aura y no de la sin aura, pues en ambas existe hipoperfusión ²².

La existencia de alteraciones arteriales en la migraña continúa siendo objeto de debate. La mayoría de los estudios angiográficos realizados en pacientes con infarto migrañoso no demuestran alteraciones significativas ²³. Esto puede ser debido a la baja frecuencia con que se realizan estudios del territorio vertebro-basilar y al tiempo de demora entre el comienzo del infarto cerebral y la realización del estudio angiográfico. Sin embargo, otros trabajos sobre infarto migrañoso describen alteraciones angio-gráficas, fundamentalmente oclusiones de pequeñas ramas de la arteria cerebral posterior o del territorio proximal posterior de la arteria cerebral media en ausencia de lesiones proximales. En ocasiones la observación de un intenso vasoespasmo en la angiografía de un paciente con infarto migrañoso plantea la posibilidad de este mecanismo fisio-patológico en el desarrollo de la isquemia cerebral. Algunos autores, basándose en hallazgos angiográficos, apuntan la posibilidad de una arteriopatía específica relacionada con la migraña y el infarto migrañoso.

Hay una serie de mecanismos demostrados de forma independiente en los procesos migrañoso e isquémico que establecen un puente en la fisiopatología de ambos procesos, aunque aún no se ha podido establecer la secuencia patogénica precisa en las alteraciones. En el caso de la migraña, la disminución del flujo cerebral combinada con el estado de hiperagregación derivado de la disfunción plaquetaria, así como las fluctuaciones en los niveles plasmáticos y en el LCR de diversos neurotransmisores: serotonina, catecolaminas, aminoácidos neuroexci-tadores (glutámico y aspártico), puede desembocar en una trombosis vascular y el consiguiente infarto ²⁴.

El infarto migrañoso es más común en mujeres (3,1 m/1,5 h) ^17,22, lo que reproduce de forma paralela la distribución por sexos de la prevalencia de la enfermedad, generalmente jóvenes, con crisis frecuentes y prolongadas de migraña con aura.

Desde el punto de vista clínico se suelen reproducir los síntomas de algunas de las auras migrañosas que el paciente presente habitualmente. También puede aparecer durante la crisis de migraña coincidiendo con la mayor intensificación de la misma.

Se ha descrito la instauración a través del complejo migraña-síncope-déficit, es decir, pacientes que durante la crisis presentan un episodio de pérdida de conocimiento precedido de sensación lipotímica y al recuperar el nivel de conciencia se pone de manifiesto un déficit neurológico que evoluciona de forma persistente y prolongada ²⁷. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las alteraciones visuales, sensitivas y motoras (30-60%). También pueden ocurrir alteraciones cerebelosas, del lenguaje y del nivel de conciencia (5-20%).

En la exploración por neuroimagen se suele encontrar una lesión de pequeño-moderado tamaño (menos de 3 cm de diámetro). La localización vertebro basilar (72%) predomina sobre la carotídea (35%). Los lóbulos occipitales y temporales (40-60%) se afectan más que los frontales y parietales (20%). El tálamo y el cerebro son dos localizaciones frecuentes en el infarto migrañoso ²⁴. La detección de lesiones múltiples se produce hasta en un 26% de los casos, lo que habla a favor de la existencia de frecuentes recurrencias.

En todos los pacientes con infarto migrañoso debemos completar el estudio con una angiografía convencional o por RM. Se ha sugerido que la migraña aumenta el riesgo que ya de por sí comporta el estudio angiográfico, pues no es infrecuente que durante la exploración se desencadenen signos y síntomas similares a una crisis de migraña que potencialmente pueden dar lugar a un infarto cerebral. Sin embargo, en trabajos posteriores no se encuentran diferencias de morbi-mortalidad entre los pacientes migrañosos y el resto de la población ^{23, 26}.

Por último, es obligado realizar una búsqueda de todos los factores de riesgo vascular conocidos incluyendo bioquímica y estudio de coagulación completo, VDRL, ANA, Eco Doppler y ecocardio-grama.

El pronóstico de estos infartos depende de la edad, así como de la intensidad y localización del déficit neurológico inicial, aunque en general es bueno como la mayoría de los que ocurren en jóvenes y aproximadamente el 85-90% de los pacientes se recuperan de forma completa o casi completa ¹⁶. Se describe una tasa de recurrencia de un 5-6% en un plazo entre 3 y 5 años ^14,23.

Respecto a los factores predictivos de riesgo de complicación de la migraña con una lesión isquémica permanente se enumeran los siguientes: 1) que las crisis sean con aura; 2) que la expresividad clínica del aura sea de tipo motor; 3) que la crisis sea de evolución prolongada, y 4) que se asocien a la migraña manifestaciones de tensión muscular. El tiempo de evolución de la migraña no se correlaciona con el riesgo para desarrollar un infarto cerebral ²⁹. Factores de riesgo adicionales son el consumo de anticonceptivos, ergotamina o propranolol, así como la interrupción del tratamiento antimigrañoso.

Según se deduce de lo anteriormente expuesto nuestro principal objetivo para la prevención primaria del infarto migrañoso es el control de las crisis de migraña en frecuencia y, sobre todo, en duración mediante el empleo adecuado de los tratamientos sintomáticos y preventivos.

Las principales opciones de tratamiento sintomático son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (aspirina, maproxeno, ácido tolfenámico, ibuprofeno, diclofenaco y pirprofeno) y suma-triptán. Sumatriptán tiene un mecanismo de acción doble: inhibe la inflamación neurógena estéril e induce vasoconstricción. Aunque Sumatriptán ha demostrado su seguridad en la migraña con aura y no prolonga o aumenta el tiempo de aura, no parece recomendable su uso en pacientes con aura prolongada. Este fármaco no debe ser administrado durante la fase de aura migrañosa, ya que no previene ni retrasa la aparición de la fase de cefaleas migrañosas.

La ergotamina tiene un mecanismo de acción fundamentalmente vasoconstrictor y se han descrito casos de vasoespasmo cerebral tras su utilización, por lo que se debe prescribir con cautela en las crisis de migraña con aura y evitar en las crisis de migraña prolongada. Tampoco debemos de olvidar sus restantes contraindicaciones, como es el caso de pacientes con trastornos cardio-vasculares.

Dentro del tratamiento preventivo la mejor opción terapéutica la constituyen los antagonistas del calcio y los AINEs. El uso de propranolol (bloqueador no selectivo de receptores betaadrenérgicos) es controvertido, pues existen comunicaciones que lo relacionan con el desarrollo de un infarto isquémico, aunque no se ha podido demostrar una relación causal de forma definitiva ^{29, 30}. Según la revisión de Featherstone ²⁹, el riesgo de ictus isquémico en pacientes migrañosos que están tomando propranolol es similar al de aquellos que toman ergotamínicos (3%). En todo caso, si es necesario emplear estos fármacos, es aconsejable recurrir a los betabloqueantes selectivos (metoprolol, atenolol).

Dentro de los antagonistas de los canales del calcio, la flunarizina es el de perfil más adecuado para prevenir las crisis de migraña y el infarto migrañoso, ya que además de su eficacia antimigrañosa, protege al cerebro contra la isquemia en condiciones experimentales y ha demostrado una significativa reducción de los niveles de betatraomboglobulina (proteína plaquetaria específica de activación plaquetaria).

Los AINE que han demostrado ser eficaces en la prevención de la migraña son la aspirina, el ácido tolfenámico y el naproxeno. De ellos el más interesante en este caso es la aspirina, que es efectiva tanto en el tratamiento preventivo y sintomático de la migraña como en la prevención secundaria de la isquemia cerebral. Se ha propuesto la administración de aspirina a bajas dosis (325 mg diarios) para la profilaxis de la migraña en pacientes con crisis migrañosas de alto riesgo (crisis de larga duración, auras motoras, factores de riesgo vascular asociados).

La prevención secundaria del infarto migrañoso no ha sido estudiada hasta ahora de forma específica pero se recomienda el empleo de las medidas terapéuticas de prevención secundaria del infarto cerebral tromboembólico (aspirina, ticlopidina o, más recientemente, clopidrogel).

Por último, es importante insistir en el reconocimiento y control de todos los factores con potencial riesgo vascular coexistentes (prolapso de la válvula mitral, tabaquismo, contracepción oral, anticuerpos antifosfolípido) aun cuando no haya sido demostrada de forma inequívoca su influencia en el desarrollo de la isquemia cerebral en el paciente migrañoso.