VACUNACIÓN EN EL ADULTO

Los programas de vacunación pueden decidirse según su finalidad en 2 tipos bien diferenciados. Por un lado existen los que se aplican de forma sistemática en las cohortes de recién nacidos, cuyo objetivo primordial, además de conseguir protección individual, es generar un elevado grado de inmunidad colectiva que permita bloquear la transmisión de las infecciones. Por otro lado están los programas dirigidos a producir de forma inmediata una protección individual sin pretender intervenir más que en contados casos en la interrupción de la transmisión del proceso. Es decir, el objetivo de la vacunación del adulto consiste más en la protección personal que en la colectiva.

FACTORES QUE PROPICIARÍAN MAYOR GRADO DE VACUNACIÓN EN ADULTOS

• Mayor longevidad y esperanza de vida.

• Mayor preocupación por salud y bienestar.

• Adultos no vacunados o con vacunación incompleta en infancia.

• Vacunas especialmente indicadas en adultos ( Gripe ).

• En adultos algunas enfermedades infecciosas pueden originar serias complicaciones (p.e. Neumonía en la gripe).

• Han aparecido nuevas vacunas y existe un interés creciente de la industria productora de vacunas hacia el sector de los adultos.

• Existe una creciente concienciación de las autoridades sanitarias, profesionales sanitarios, colectivos y sociedades médico-científicas en favor de la promoción y adecuación de la vacunación en los adultos.

DEFICIENCIAS EN LA PROTECCIÓN VACUNAL DE LOS ADULTOS

Los estudios de seroprevalencia han detectado para ciertas infecciones una baja protección inmunitaria en los adultos, cuyas causas son:

• No vacunación en la infancia.

• Ausencia de dosis de refuerzo. 

• Desaparición de la inmunidad asociada a la edad ( WEANING ).

• Disminución de la protección por vía natural: 
  Menos circulación de agente. 
  Ausencia de estimulación natural. 

Todo ello produce las siguientes SITUACIONES:

- INCIDENCIA Y MORTALIDAD por TETANOS elevada en adultos.

- En BROTES DE DIFTERIA en países del Este de Europa, todos los grupos etarios han sido afectados, aunque el 73% corresponden a personas mayores de 14 años.

- La PREVALENCIA DE MARCADORES SEROLOGICOS DE HEPATITIS B en la población sana, sitúa a España en el límite de las áreas de baja endemicidad ( < 2% ) y las de endemicidad intermedia ( 2-7% ), afectando especialmente a adolescentes y adultos jóvenes.

- La mitad de la población adulta joven española no presenta anticuerpos frente al virus de la HEPATITIS A.

OTROS FACTORES:

- Reducida oferta vacunal por parte del sistema de Asistencia Sanitaria ( a excepción de vacunación antigripal ).

- Limitada educación sanitaria de la población.

- Insuficiente utilización y valoración de las posibilidades de las vacunas por parte de algunos sanitarios.

- Sobrevaloración de efectos secundarios y contraindicaciones.

PROGRAMAS VACUNALES EN EL ADULTO

Existen 3 tipos principales de programas vacunales en los adultos:

1. EL PROGRAMA GENERAL DE VACUNAS EN EL ADULTO aplicable a todas las personas una vez han recibido o superado el programa de vacunaciones sistemáticas de la infancia.

2. EL PROGRAMA DE CADA MEDIO LABORAL. ( Ver ANEXO X )

3. EL PROGRAMA DE VACUNAS PARA VIAJES INTERNACIONALES. 
( Ver ANEXOS XI y XII )

La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH), en un informe realizado en 1995, recomendó las vacunas que debían suministrarse a los adultos.

VACUNACIÓN RECOMENDADA PARA ADULTOS EN ESPAÑA

(1) Td: Toxoides tetánico y diftérico para uso adulto.
(2) Indicado en personas sin evidencia de inmunidad.

TÉTANOS Y DIFTERIA
En cuanto al tétanos no vamos a repetir lo ya comentado pero si recordar que el adulto ha de tener puestas al menos 3 dosis y si no es así o hay duda se realiza la primovacunación con 3 dosis 0, 1 mes y 1 año continuando luego cada 10 años, salvo que haya herida tetanígena. Desde abril de 2000 la vacunación de tétanos del adulto se realiza ya con Td tipo adulto en nuestra Comunidad Autónoma, salvo en el embarazo y la lactancia en que se sigue utilizando la vacuna antitetánica monovalente.

SARUPA
La del sarampión y la de la parotiditis está indicada en todos los adultos que no hayan pasado la enfermedad sobretodo si están en ambiente epidémico.
La de la rubéola está indicada en todas las mujeres en edad fértil que no hayan pasado la enfermedad o recibido la vacuna, comprometiéndose a no embarazarse en los 3 meses siguientes ( no se ha descrito ninguna embriopatía rubeólica vacunal por tanto no está indicado el aborto ). Un buen momento sería después del parto. Desde abril de 2000 se realiza con vacuna TRIPLE VÍRICA, que permite asegurar además la inmunización de estas mujeres frente a sarampión y parotiditis.

GRIPE
Está indicada en grupos de riesgo y mayores de 65 años, todos los años en otoño.
Desde el 97 se recomienda en gestantes en el 2º y 3º trimestre por ser grupo de riesgo, pero solo en E.E.U.U..

NEUMOCOCO
Está indicada en grupos de riesgo y cada vez se ponen más de acuerdo todas las sociedades en que estaría indicada de modo sistemático en mayores de 65 años en dosis única (ya que es eficaz al menos durante 6 años) y aprovechando la vacunación antigripal.

VARICELA
Se administrará a aquellos adultos con patología que altera el sistema inmunológico y los hace más susceptibles como las leucemias, pero siempre que el nivel de inmunidad no sea muy bajo y también se aplicará a los convivientes si no han pasado la enfermedad.
Si son mayores de 13 años recibirán 2 dosis separadas por 1 o 2 meses.

TOSFERINA
En adultos no esta indicada, aunque hay estudios prometedores con la tosferina acelular.

POLIO
No se considera necesario de rutina en adultos en ESPAÑA aunque no hayan recibido vacuna en la infancia.
Solo se usará en grupos de riesgo o en viajes a países endémicos con estos criterios:
- Oral en menores de 18 años no vacunados o en mayores de 18 años bien vacunados hace más de 10 años.
- Inactivada en mayores de 18 años no vacunados.

HEPATITIS B
En adultos solo indicada en grupos de riesgo o en contacto cutáneo-mucoso y/o sexual.

HEPATITIS A
Solo indicada en grupos de riesgo. Si ha habido exposición al virus se puede complementar con la Ig polivalente o inespecífica.

FACTORES PARA LA INCLUSIÓN DE VACUNAS EN LOS CALENDARIOS DE VACUNACIÓN

DE LA VACUNA

- Eficacia, en distintos grupos de población ( especialmente por edad ).

- Duración de la protección.

- Pauta de aplicación ( nº de dosis y separación entre ellas; refuerzos ).

- Efectos secundarios.

- Coste y disponibilidad.

DE LA ENFERMEDAD

- Magnitud (nº de casos), en distintos grupos de población.

- Riesgo (incidencia), en distintos grupos de población.

- Severidad y letalidad.

- Disponibilidad y coste del tratamiento.

- Impacto social ( percepción de la enfermedad ).

IMPACTO DE LA VACUNACIÓN

- Objetivo de la vacunación ( control o eliminación ).

- Estrategias de aplicación ( pauta y edad de administración ): según el objetivo planteado.

- Impacto epidemiológico de cada estrategia ( sobre el nº de casos y la
circulación del germen ) a corto, medio y largo plazo.

- Evaluación coste-beneficio y coste-utilidad de cada estrategia.

- Impacto social y político ( demanda o rechazo social; imagen política ).

FACTORES RELACIONADOS CON LA DISPONIBILIDAD DE VACUNAS

El desarrollo de líneas de I+D de nuevas vacunas está en manos de:

- Interés comercial de los grandes laboratorios fabricantes de vacunas.
- Líneas promovidas por organismos internacionales ( OMS ).
- Líneas de I+D de laboratorios oficiales de algunos países ( India, China ).
- Líneas de I+D de otros organismos de investigación ( universidades, institutos de investigación, etc.).

Sin embargo, la fabricación y comercialización en grandes cantidades pasa casi obligatoriamente por los grandes laboratorios ( concretamente en Europa ).

Desde hace unos años hay un auge considerable en la I+D de vacunas, en gran parte desencadenado por el éxito comercial de vacunas obtenidas con nuevas tecnologías ( vacuna HB por ingeniería genética, vacuna Hib conjugada ). Como consecuencia se ha ampliado ( y se ampliará aún más ) la oferta de vacunas disponibles, en los siguientes aspectos:

- Nuevas vacunas disponibles en España: Neumococo 23 serotipos.

- Aparición de nuevas vacunas: DTP acelular ( DTPa ), Rotavirus.

- Mejora de vacunas existentes: Varicela termoestable; Meningococo C conjugada; Neumococo conjugada ( 7 serotipos )

GRANDES ESFUERZOS EN COMBINACIÓN DE VACUNAS:
- Combinaciones de DTP y DTPa con Hib, HB y PI.
- Combinaciones de HA con HB.
- Combinaciones de triple vírica con varicela.

CONSECUENCIAS: 

Considerable incremento del precio de las vacunas: se ha pasado de vacunas a 100 pts a vacunas a 1000 pts ( x10 ). El incremento de costes se ha justificado por los fabricantes en:

- Amortización del coste de I+D de la vacuna.

- Mejoras de las presentaciones: envases unidosis ( abandono de las multidosis ) y generalización de las jeringas precargadas.

Importante presión comercial de los fabricantes para la modificación de los Calendarios Vacunales, según las vacunas que oferten:

- Inclusión de nuevas vacunas.

- Sustitución de vacunas anteriores ( más baratas ) por nuevas vacunas combinadas ( más caras ).

- Cambios en las pautas de aplicación ( para poder utilizar determinadas vacunas combinadas ).