TEMAS ACTUALES A DEBATE

• Cambios en las pautas de vacunación

- Adelanto de la 2ª dosis de triple vírica a los 3 años.

- Eliminación de la 4ª dosis frente a Hib.

- Pauta de vacunación de HB a los 2-4-6 meses.

- Pauta de 2 dosis para HB en adolescentes

• Sustitución de vacunas

- Vacunación con DTPa.

- Primovacunación con PI.

• Inclusión de nuevas vacunas en el Calendario

- Vacunación sistemática frente a meningococo C

- Vacunación sistemática frente a hepatitis A.

- Vacunación sistemática frente a varicela.

- Vacunación sistemática frente a rotavirus

- Vacunación sistemática frente a neumococo.

• Adelanto de la 2ª dosis de triple vírica a los 3 años

La vacunación correcta con triple vírica precisa la administración de 2 dosis, para evitar el porcentaje de fallos vacunales primarios que ocurren cuando se administra una sola dosis (2-5%). Por otro lado, la aplicación de la segunda dosis debería realizarse en un momento que permita asegurar la protección adecuada de los niños antes de su entrada en los centros escolares, dado el gran potencial de difusión de esta enfermedad en ese medio. Actualmente, se considera que con las vacunas disponibles, el sarampión puede ser erradicado del planeta, y tres regiones de la OMS, incluida la región europea, han establecido objetivos de eliminación.

En este contexto, la DGSP ha decicido cambiar el Calendario de Vacunaciones Infantiles, en el sentido de adelantar de los 10 a los 3 años de edad la aplicación de la segunda dosis de vacuna triple vírica, a partir del 1 de julio de 2000. Además, para asegurar que los niños entre estas edades reciban las dos dosis de vacuna necesarias, se desarrollará una Campaña especial de vacunación de todos los niños asturianos entre los 4 y los 10 años de edad. También se preveen otras actuaciones, centradas básicamente en reforzar el sistema de vigilancia epidemiológica del sarampión (declaración urgente, confirmación sistemática de los casos,...)

Hay un acuerdo de las CC.AA. para adelantar la 2ª dosis de triple vírica a los 3-6 años de edad durante este año.

• Eliminación de la 4ª dosis frente a Hib

Las vacunas actuales ( conjugadas ) se caracterizan por una respuesta inmune de tipo T, que genera memoria inmunológica ( efecto "booster" con las dosis de refuerzo ), por lo que, una vez generada una respuesta adecuada, pierde sentido el considerar un determinado nivel de Ac circulantes como indicador de protección.

Experiencia empírica en Inglaterra e Irlanda: con una pauta de 3 dosis se han encontrado eficacias superiores al 95% a los 3 años. En Inglaterra se usa vacuna PRP-T a los 2-3-4 meses; en Irlanda se usa vacuna HbOC a los 2-4-6 meses.

Hay un acuerdo para su aplicación a los Calendarios de las CC.AA. a corto/medio plazo.

• Pauta de vacunación de HB a los 2-4-6 meses

Directamente condicionada por la disponibilidad comercial de vacunas combinadas de DTP y DTPa con HB.

La justificación se basa en la facilidad de administración ( la HB se integra con el resto de vacunaciones ), y en que aunque se obtenga una menor respuesta serológica, ésta sería suficiente al asumir que la protección se debe a la memoria inmunológica ( y no al nivel de Ac circulantes ).

Inconvenientes: se retrasa en 2 meses el inicio de la protección, no se implica a los hospitales ( en ocasiones puede ser una ventaja ), no se adecua a la pauta de vacunación en hijos de portadoras; y el principal es que la separación entre la 2ª y 3ª dosis es escasa, con lo que el efecto refuerzo de la 3ª dosis es menor.

No es una pauta aceptada a nivel general, y no se prevé un acuerdo para su inclusión generalizada en los Calendarios, aunque se ha puesto en marcha en alguna CC.AA.

• Pauta de 2 dosis para vacunación HB en adolescentes

En Octubre de 1999, la vacuna Recombivax HB recibió la autorización en EE.UU. para una pauta alternativa de vacunación de los adolescentes de 11-15 años de edad, que consiste en la aplicación de 2 dosis de vacuna tipo adulto (10 m g en 1 mL), aplicando la segunda dosis a los 4-6 meses de la primera. Esta pauta de vacunación obtiene respuestas inmunitarias y efectos secundarios similares a la pauta clásica (3 dosis de 5 m g a los 0-1-6 meses), aunque no hay estudios de seguimiento de más de 2 años.

Las personas que hayan iniciado la vacunación con una dosis de 5 m g, o no está claro que dosis han recibido, deben completar la pauta de 3 dosis establecida.

• Vacunación con DTPa

* Como dosis de refuerzo ( 4ª y 5ª dosis )

Uso reconocido y aceptado de manera general. Posiblemente se vaya incluyendo en los Calendarios de las CC.AA., a corto-medio plazo.

* En la primovacunación

No hay acuerdo sobre la conveniencia de sustituir la DTP por DTPa. La DTPa tiene menos efectos secundarios ( pero también los tiene ), y su eficacia es ligeramente menor que la de la DTP.

Se usa en países que habían abandonado la DTP ( sólo usaban DT ), y en los que había aumentado la incidencia de tosferina ( Italia, Suecia, Japón ).

No se plantea como opción a corto plazo, y se espera a conocer el impacto de su uso generalizado en otros países. Se ha incluido en el nuevo Calendario de Vacunas de Castilla-León.

• Primovacunación con PI

La amplia utilización de vacuna PO favorece la inmunización insensible de la población por la circulación constante de poliovirus vacunal.

En algunos países se realiza la primovacunación frente a polio con vacuna PI ( polio inyectable de potencia aumentado ) en las 2 ó 3 primeras dosis, para evitar los efectos secundarios debidos a la vacuna oral ( parálisis postvacunal ).

Existe cierto miedo a perder el efecto protector sobre la población de la vacuna oral, por lo que, incluso si se inicia la vacunación con PI, generalmente se recomienda la vacuna oral para las dosis de refuerzo ( 4ª y 5ª ).

Está en marcha el proceso para la Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis en la Región Europea de la OMS ( que incluye asegurar buenas coberturas de vacunación mantenidas en el tiempo ), y no se prevé que finalice hasta el 2001-2003.

No se plantea discutir este cambio del Calendario hasta haber completado el proceso.

• Vacunación sistemática frente a meningococo C

En España se ha llegado a un acuerdo para incluir esta vacuna en los Calendarios Vacunales de las CC.AA., y realizar una campaña de vacunación de los niños de hasta 6 años de edad. La idea es proteger a los más pequeños (donde el riesgo es mayor y la vacuna anterior no protege), y extender esta protección hasta los que tenían 4 años de edad durante la anterior Campaña de vacunación antimeningocócica, en los que la vacuna aplicada no genera un efecto protector.

Hay un acuerdo de las CC.AA. para incluir esta vacuna en el calendario y realizar la vacunación hasta los 6 años de edad en el otoño de 2000.

En nuestra Comunidad la Campaña se va a desarrollar entre el 1 y el 30 de noviembre y va a afectar a todos los niños de 0 a 6 años ( cohortes entre 1.994 y 2000 ).

Enfermedad en descenso continuado por las mejoras higiénicas:

- las cohortes de más edad ( > 30-35 años) son casi todas inmunes.

- las cohortes más jóvenes (< 20 años) son casi todas no inmunes.

Tendencia al descenso en todas las edades, y los países con altos niveles higiénicos desde hace mucho tiempo mantienen tasas bajas y estables, o con ligera tendencia al descenso.

Por otro lado, en las vacunas actuales no se ha comprobado con certeza su efecto sobre la circulación del virus, ni la duración de la protección. No obstante, se sospecha que puede interrumpir la transmisión ( cierto grado de inmunidad intestinal ), y que induciría una memoria inmunológica que aseguraría una protección duradera.

En una estrategia de control de la enfermedad ( reducir al mínimo la circulación del virus ), la mejor medida es el mantenimiento de los niveles higiénicos adecuados, complementada con la vacunación de grupos de riesgo, y la actuación en brotes mediante Ig y vacuna.

Si el objetivo es la eliminación de la enfermedad ( cesar completamente la circulación eliminando el reservorio ), se trataría de inmunizar a la mayor parte de los susceptibles, que en función del plazo de tiempo puede ser:

- A largo plazo:

Vacunación de una cohorte: el objetivo se alcanzaría cuando la primera cohorte vacunada llegara a la vejez ( suponiendo que el efecto protector de la vacuna dure hasta entonces ). La vacunación se podría realizar:

* A los 2-6 años: desde que la vacuna se puede usar hasta el inicio de la edad escolar. Esta opción inmunizaría a los escolares en 8-12 años; en esta edad prácticamente todos son susceptibles, y la entrada del virus en un centro puede generar brotes, aunque la enfermedad es muy leve en los niños. Para inmunizar a toda la población se tardarían 60-70 años.

* En la adolescencia ( 12-16 años ): hacia el final de la enseñanza obligatoria, donde todavía se consiguen altas coberturas. Esta opción asegura la inmunización a la entrada de la vida adulta, donde la enfermedad suele ser más grave, pero deja sin protección a los niños de menor edad. Para inmunizar a toda la población adulta se tardarían 50-60 años.

* Vacunación combinada a los 2-6 años y temporalmente en adolescentes ( hasta que los primeros inmunizados lleguen a esta edad ). Combina la ventaja de inmunizar a los escolares con un adelanto de 10-14 años en la inmunización de toda la población; a un coste de algo más del doble durante esos años.

- A corto plazo:

Vacunación masiva entre los 2 y los 30-35 años. Es la única que asegura la eliminación a corto plazo, pero su logística es complicada ( excepto en la edad de escolarización obligatoria ), el coste es considerable, y la relación beneficio/coste muy difícilmente asumible.

Existe una presión comercial para la vacunación de HA en adolescentes, ya que a esta edad todas las CC.AA. vacunan frente a HB y un laboratorio vende vacuna combinada HA+HB. También hay que tener en cuenta que las CC.AA. que han iniciado la vacunación de HB en recién nacidos probablemente abandonarán la vacunación de HB en adolescentes cuando lleguen a esta edad las primeras cohortes vacunadas al nacimiento.

Por el momento no se plantea la inclusión de esta vacuna en los Calendarios de las CC.AA., aunque en Cataluña se está haciendo un estudio piloto ( vacuna combinada HA+HB en adolescentes; en Cataluña no se vacuna de HB al nacimiento ).

• Vacunación sistemática frente a varicela

En la actualidad existen las siguientes vacunas frente a varicela:

- Cepa OKA/Biken, fabricada en Japón, y autorizada para su uso general en Japón y Corea, aunque se utiliza de forma no masiva.

- Cepa OKA/Merck, fabricada en EE.UU., y autorizada para uso general allí, pero que necesita conservarse a -20C°. Incluida en el Calendario de Vacunaciones de EE.UU. a los 12-18 meses ( coincidiendo con la triple vírica).

- Cepa OKA/SB, fabricada en Bélgica, es más termoestable ( se conserva a 2-8C° ), pero carece de estudios suficientes y no está autorizada para su uso general ( por el momento ). Esta es la única vacuna autorizada en España.

La vacuna autorizada en España sólo está indicada para su uso en grupos de riesgo; sin embargo, es probable que a corto-medio plazo se autorice una vacuna aceptable para su uso general, y se ha planteado la necesidad de conocer mejor la epidemiología de la varicela para plantear la mejor estrategia de vacunación.

Actualmente, la varicela es una enfermedad básicamente infantil, leve, que afecta prácticamente a toda la población. La Encuesta Nacional de seroprevalencia de 1996 muestra que a los 10 años más del 90% ya han pasado la enfermedad.

La vacunación frente a varicela debe plantearse dentro de una estrategia bien planeada, que tome en cuenta el impacto sobre la epidemiología de la enfermedad y la circulación del virus. A este respecto se pude considerar:

* Vacunación de una sola cohorte (a los 12-18 meses)

A corto-medio plazo produce una disminución de la incidencia y la disminución de la circulación del virus, pero no conseguirá eliminar la circulación hasta pasados 50-70 años. Se crea una bolsa de susceptibles (2-10 años), no vacunados, y que tendrán menos posibilidades de infección natural al disminuir la circulación; pero si no se elimina la circulación del virus, estas personas corren riesgo de infectarse en la edad adulta, donde la enfermedad es mucho más grave.

* Vacunación a todos los menores de 10 años

Es la única forma de disminuir al mínimo la existencia de susceptibles, y así cortar la circulación del virus, al ser el reservorio exclusivamente humano.

La forma de alcanzar este objetivo depende del plazo de tiempo que se considere:

- a corto plazo: campaña de vacunación masiva de todos los menores de 10 años.

- a medio plazo: vacunación combinada a los 12-18 meses y temporalmente a los 10-11 años.

Recientemente se ha comercializado en EE.UU. una vacuna viva atenuada frente a cuatro serotipos, que se aplica por vía oral a los 2-4-6 meses de edad. Parece presentar una eficacia del 60%, y de hasta el 90% en las formas graves de gastroenteritis.

Aún se dispone de poca información sobre esta vacuna, aunque su utilización es muy interesante dada la magnitud de las infecciones por rotavirus en la infancia ( el 90% se infecta en los primeros 3-4 años ), y su especial importancia en los países en desarrollo.

Actualmente se ha suspendido su uso en E.E.U.U. por estar relacionada con la aparición de invaginaciones intestinales, pero en breve plazo se va a comercializar una nueva vacuna sin este efecto adverso.

• Vacunación frente a neumococo

Recientemente se han autorizado en España dos marcas comerciales de vacuna antineumocócica de 23 serogrupos, lo que ha reavivado el debate sobre la conveniencia de establecer la recomendación de vacunación generalizada con esta vacuna a los mayores de 65 años.

La recomendación se basa en que es en estas edades donde se concentran la mayor parte de patologías crónicas en las que si está indicada la vacunación, además de que la edad en si misma supone un factor de riesgo de enfermedad neumocócica. Sin embargo, la eficacia de esta vacuna en los mayores de 65 años sigue sometida a controversia, con resultados contradictorios (desde ninguna eficacia hasta el 40-80%). Uno de los problemas que se plantea a la hora de medir el resultado de la vacunación es la dificultad para establecer el diagnóstico específico de las neumonías y otras formas de enfermedad invasiva.

En algunas CC.AA. se han puesto en marcha programas de vacunación con esta vacuna, en las que se plantea la vacunación de mayores de 65 años institucionalizados, y en algún caso se ha extendido a toda la población mayor de 65 años (Cataluña, Galicia).

Tambien se están haciendo estudios con una nueva vacuna conjugada de neumococo (7 serotipos) que tendría la ventaja de producir memoria inmunológica y por tanto se podría aplicar a niños menores de 2 años.