Cirugía con o sin ingreso: estudio comparativo sobre la necesidad de cuidados profesionales y tiempos de recuperación
M Ángeles Visús Cebrián, Teresa Villalta Oliva, Assumpta Masagué Aragonés, Jorge Castillo Monteaguí
3/10/2003
Datos preliminares
En 80 pacientes quirúrgicos se analizaron los cambios en los hábitos fisiológicos y cuidados de enfermería. De ellos, el 50% fue sometido a régimen de cirugía mayor ambulatoria (CMA) y el otro 50% a régimen de ingreso. Ambos grupos presentaron características fisiológicas, anestésicas y quirúrgicas similares. Su distribución por tipo de cirugía fue: cataratas (n = 10), quiste sacro (n = 10), cirugía de la mano (n = 30), hallux valgus (n = 20) y hernias inguinales (n = 10). El tiempo medio hasta la primera ingesta fue de 1 h y 37 min en CMA y de 4 h y 10 min en los pacientes ingresados; la deambulación se inició 1 h y 37 m después de la intervención en CMA frente a 15 h en los pacientes ingresados; los catéteres intravenosos se mantuvieron un promedio de 3 h y 30 min en CMA frente a 15 h y 42 min en los pacientes ingresados, y las perfusiones intravenosas se mantuvieron 12 min en CMA y 3 h y 17 min en los ingresados. Concluimos que mediante el régimen de CMA se reduce significativamente el período de adaptación al medio y se minimiza la incomodidad de los pacientes debida a catéteres, perfusiones, ayuno e inmovilización, mejorando la calidad asistencial sin retrasos innecesarios.
Palabras clave: Cuidados de enfermería. Cirugía ambulatoria. Cirugía sin ingreso. Cirugía de corta estancia. Cuidados postoperatorios.
Surgery with or without admission: comparative study of the need for nursing care and recovery time
Changes in physiological features and nursing care were analyzed in 80 surgical patients. Of these, 40 underwent ambulatory surgery (AS) and 40 were hospitalized. Physiological, anesthetic and surgical features were similar in both groups. Distribution according to the type of surgery was as follows: cataracts (n = 10), sacral cyst (n = 10), hand surgery (n = 30), hallux valgus (n = 20), and inguinal hernia (n = 10). The mean time to first oral intake was 1 h and 37 min in AS and 4 h and 10 min in admitted patients. Ambulation was initiated 1 h and 37 min after the procedure in AS compared with 15 h in admitted patients. Intravenous catheters were maintained for a mean of 3 h and 30 min in AS compared with 15 h and 42 min in inpatients. Intravenous perfusions were maintained for 12 min in AS versus 3 h and 17 min in admitted patients. We conclude that AS significantly reduces recovery time and minimizes patient discomfort due to catheters, perfusions, fasting, and immobilization, thus improving quality of care without producing unnecessary delays.
Keywords: Nursing care. Ambulatory surgery. Outpatient surgery. Short-stay surgery. Postoperative care
Introducción
Desde hace unos 10 años, la cirugía mayor ambulatoria (CMA), organizada en unidades de cirugía sin ingreso (UCSI), ha cambiado la forma de atender a un creciente número de pacientes quirúrgicos de nuestro país. Ha supuesto una nueva forma de organización que simplifica los cuidados sanitarios postoperatorios, reduce las estancias hospitalarias y rentabiliza el proceso asistencial1 .
Los pacientes quirúrgicos hospitalizados son sometidos a protocolos asistenciales muy rígidos2,3 en cuanto al manejo del ayuno postoperatorio, la deambulación, el mantenimiento de catéteres vasculares y perfusiones, y la vía de administración de fármacos, que en la mayoría de los casos no se corresponden con su situación clínica y conllevan un aumento de las molestias de los pacientes, así como un retraso en la recuperación de su autonomía y en la reinserción en su medio. Con la puesta en marcha de los programas de CMA se ha demostrado que pueden reducirse los tiempos de recuperación posquirúrgica sin riesgo de complicaciones clínicas. Esto implica una importante selección de las actuaciones médicas y enfermeras, que deben estar adaptadas a la necesidad de alta segura que implica la recuperación casi ad integrum de las funciones fisiológicas alteradas por la anestesia y la cirugía4,5 . Para ser dado de alta, el paciente debe estar plenamente consciente y ser capaz de deambular, ingerir alimentos, orinar, etc.; el dolor6 debe ser leve y estar controlado por analgésicos administrados por vía oral, y otros síntomas (especialmente las náuseas y vómitos) deben estar ausentes o ser leves; las heridas quirúrgicas no deben sangrar y, en general, los pacientes no deben necesitar materiales específicos del medio hospitalario (catéteres vasculares, drenajes, etc.)7,8 .
El objetivo de nuestro estudio fue determinar las diferencias de los tiempos de recuperación postoperatoria en pacientes sometidos a hospitalización convencional y CMA.
Material y métodos
Se incluyeron en el estudio 80 pacientes que habían sido sometidos a cirugía de cataratas, quiste sacro, cirugía de la mano, hallux valgus y hernia inguinal. De éstos, 40 (50%) fueron ingresados en el hospital para cirugía y 40 (50%) fueron intervenidos en régimen de CMA9,10 .
Ambos grupos fueron homogéneos, siguiéndose los criterios de inclusión empleados para seleccionar a los pacientes de CMA:
Médicos (ASA I, II o III con patología asociada compensada).
Quirúrgicos (duración y complejidad, afección de estructuras, riesgo de hemorragia, intensidad de dolor, riesgo de infecciones).
Sociales.
Las técnicas anestésicas y quirúrgicas fueron similares entre los pacientes ingresados y los de CMA. En todos los casos se utilizaron técnicas anestésicas locorregionales: anestesia intradural en la hernia inguinal y el hallux valgus, anestesia tópica, peribulbar o retrobulbar con sedación en las cataratas, anestesia por infiltración o intradural en los quistes sacros y anestesia regional intravenosa en la cirugía de la mano.
En cada caso se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, estado físico según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), técnica anestésica y quirúrgica, y duración de la cirugía; también se determinaron los tiempos de estancia en reanimación hasta la primera ingesta líquida y sólida, hasta la primera micción y hasta la deambulación, así como los tiempos de permanencia de los catéteres y perfusiones, y las vías de administración de analgesia en las primeras 24 h posteriores a la intervención. La ASA clasifica el estado físico de los pacientes en 6 niveles, que van desde 1 (paciente sano) hasta 6 (paciente en muerte cerebral).
La edad de los pacientes fue comparable en todos los grupos (tabla 1) y la más elevada correspondió a la cirugía de los quistes sacros.
Los datos se consiguieron de los documentos de anestesia, cirugía, unidad de recuperación postanestésica y UCSI. En los cuidados de los pacientes estudiados se siguieron los protocolos establecidos para pacientes intervenidos ingresados o en régimen de CMA.
Los pacientes ingresados lo fueron al ser excluidos para CMA por condicionantes no sanitarios (no disponer de acompañantes las primeras 24 h, vivienda excesivamente distante o sin comunicación telefónica, no disponer de medio de transporte o por negativa expresa del paciente).
Los datos se exponen en número de casos o media ± desviación típica. La comparación estadística entre las variables se realizó mediante la prueba de la * 2 , y entre las cuantitativas con la prueba de la t de Student, considerándose estadísticamente significativos valores de p < 0,05.
Resultados
Las características demográficas de los pacientes se exponen en la tabla 2.
En la CMA, los fármacos analgésicos se administraron siempre por vía oral, mientras que en los pacientes ingresados se empleó una forma más heterogénea y con predominio de las vías parenterales (tabla 3), con una clara diferencia entre los pacientes que recibieron analgesia parenteral (n = 32) frente a los que utilizaron la vía oral (n = 8).
El tiempo de permanencia de catéteres es significativo. En las cirugías estudiadas es aproximadamente tres veces superior en el paciente ingresado, excepto en las cataratas donde, por protocolo médico, se mantiene durante 24 h en el paciente ingresado. También hay una gran diferencia en el mantenimiento de perfusión intravenosa en el hallux valgus y en la hernia inguinal, ya que el protocolo médico para el paciente ingresado indica que se debe mantener la sueroterapia hasta el inicio de la ingesta oral a las 6 h, frente al de CMA, donde inicia la dieta al llegar a la unidad.
El tiempo del inicio de la deambulación es claramente destacable en el hallux valgus y la hernia inguinal, como se observa en las tablas 4 y 5.
Para cada tipo de intervención quirúrgica, los tiempos de la cirugía y de la recuperación postanestésica fueron similares entre los grupos de CMA y de ingreso.
Los resultados de los tiempos de recuperación de las funciones fisiológicas y de algunos cuidados de enfermería, como la permanencia de catéteres y perfusiones intravenosas, figuran en las tablas 3-8.
Discusión
Una proporción variable de los pacientes quirúrgicos ingresados en los hospitales tiene un perfil similar al de los tratados ambulatoriamente en régimen11 de CMA. Al comparar el tiempo que se emplea en administrar los cuidados con el utilizado en los seguimientos domiciliarios de los pacientes hospitalizados no se observan grandes diferencias, ya que parte de los cuidados se delegan a los familiares y cuidadores12 . El mero hecho del ingreso en una planta de hospitalización convencional hace que se lleven a cabo unas rutinas asistenciales distintas13 .
Nuestros resultados ponen en evidencia que pacientes con similares características, sometidos a las mismas intervenciones quirúrgicas y técnicas anestésicas, tienen intervenciones enfermeras diferentes14 . Así, por ejemplo, a excepción de los sometidos a cirugía de cataratas, la gran mayoría de los pacientes ingresados reciben los analgésicos por vía parenteral, mientras que en CMA la analgesia es siempre oral (tabla 3). El inicio de la dieta oral (que suele comenzar con la ingesta líquida) es significativamente más tardía en los pacientes ingresados, con un intervalo que en general duplica el registrado en pacientes ambulatorios (tablas 4-8). Debe recordarse que la sed es uno de los síntomas más desagradables y frecuentes del postoperatorio.
La deambulación es un proceso delicado en el período postoperatorio inmediato, en el que pueden manifestarse efectos residuales de la anestesia y limitaciones mecánicas o funcionales propias de la cirugía. Nuestros resultados revelan que, excepto en la cirugía8 de cataratas, el inicio de la deambulación se retrasa significativamente en los pacientes ingresados. Este retraso se multiplica por dos en la cirugía del quiste sacro, por cuatro en la cirugía de la mano, por cinco en la cirugía del hallux valgus y casi por 20 en la cirugía herniaria (tablas 4-8). Con el mantenimiento de los catéteres intravenosos y de la fluidoterapia se obtiene un perfil similar.
Diferentes estudios sobre las posibles complicaciones de los pacientes quirúrgicos y el estricto cumplimiento de los criterios de selección preestablecidos, realizados a raíz del auge de la CMA, podrían ser los determinantes de la precoz recuperación de estos pacientes y de la evolución para el alta7 .
La interpretación de estos resultados está limitada por el tamaño de la muestra estudiada y porque investiga la práctica asistencial en un solo hospital. Sin embargo, creemos que nuestros datos se pueden generalizar. Otros estudios podrían refutarlos o afirmarlos.
Creemos que los resultados de este tipo de afirmaciones de enfermería en CMA podrían aplicarse en las salas de hospitalización. Ello exigiría, posiblemente, un replanteamiento, especialmente un alto grado de información y asesoramiento a los pacientes y acompañantes para que acepten la participación en todo el proceso de recuperación. Posiblemente, los resultados asistenciales serían mejores15 : recuperación postoperatoria más corta, menor estancia, menor incidencia de complicaciones derivadas de catéteres o de la inmovilidad, menor coste. Todo ello cambiaría la sensación de bienestar de los pacientes y ayudaría a una desdramatización del acto quirúrgico. Creemos que, hoy día, las modalidades de hospitalización están cambiando, pero no se puede olvidar que ello implica un cambio en la organización de la atención de enfermería.
Referencias bibliográficas
1. Sierra E. Cirugía mayor ambulatoria y cirugía de corta estancia. Expectativas, realidad actual y posibilidades. Med Clin (Barc) 1997;109:92-4. [Medline]
2. Marshall SI, Frances C. Criterios de alta y complicaciones después de cirugía ambulatoria. Canadá Ontario: Departamento de anestesia. Universidad de Toronto, Ontario, Canadá. Original. Anesth Analg 1999;104-13. [Medline]
3. Societat Catalana de Cirurgia. Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears. Comisión para la elaboración de pautas y recomendaciones para el desarrollo de la Cirugía Ambulatoria. Madrid: Ediciones Ergón, 1993.
4. Jiménez M, Catalá E, Casas JI, Aliaga L, Villar-Landeira JM. Analgesia del dolor postoperatorio en cirugía ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995;42:125-31. [Medline]
5. Wat LI, Saucedo-Martínez C. Nursing issues. En: White PF, editor. Ambulatory anesthesia and surgery. London: WB Saunders Co., 1997; p. 77-98.
6. Bouzán C, Fernández MN. Readaptación al medio: criterios de alta y seguimiento postoperatorio. En: Maestre JM, editor. Guía para la planificación y desarrollo de un programa de cirugía mayor ambulatoria. Madrid: Ediciones Ergón, 1997; p. 197-9.
7. Marshall SI, Chung F. Criterios de alta y complicaciones después de cirugía ambulatoria. Departamento de Anestesia. Toronto. Canadá. Anesth Analg 1999;104-13. [Medline]
8. Pavlin J, Rapp SE, Polissar NL, Malmgren JA, Koerschgen M, Keyes H. Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg 1998;87:816-26. [Medline]
9. Mason MA, Bates GF. Enfermería médico quirúrgica. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1998; p. 135-56.
10. Guía para la planificación y desarrollo de un programa de CMA. Madrid: Edición ERGON S.A. Zeneca Farma, 1997.
11. Espinos JA, Borrás JM, Colomer J, Ramon C, Varela J. Expectativas, realidad actual y posibilidades. Med Clin (Barc)1997;109:92-4.
12. Cuidados de enfermería en hospitalización a domicilio y hospitalización convencional. Revista Española de Salud Pública. Asturias: Instituto de Investigación en Servicios de Salud.
13. Estimulación del impacto potencial de la cirugía ambulatoria en Cataluña [editorial]. Med Clin (Barc) 1997;109:81-4. [Medline]
14. Bassons J. Ingreso hospitalario en cirugía ambulatoria, sistema de control de calidad. Med Clin (Barc) 1998;112:377-8.
15. Lorenzo S. Evaluación de la calidad en cirugía. Cir Esp 1996;59:279-80.