La morbilidad asociada a la extubación puede relacionarse con las características fisiopatológicas del paciente, las condiciones anestésicas, la intubación endotraqueal, la cirugía. Estas complicaciones pueden presentarse en cualquier anestesia que requiera intubación traqueal independientemente de existir riesgos aumentados para la extubación. Son resumidas en la Tabla 1.

Hipoventilación

Las características anatómicas de la vía aérea pediátrica predisponen a la obstrucción ventilatoria con hipoventilación tanto en la intubación como en la extubación. La incapacidad para coordinar la deglusión y la ventilación, la ubicación cefálica de las estructuras laríngeas, el tamaño y posición de la lengua, las desventajas fisiológicas para el rendimiento ventilatorio de los recién nacidos y lactantes hacen que durante la extubación el aporte de oxígeno pueda ser deficitario. (ver capitulo intubación en pediatría)

Los pacientes operados de paladar hendido pueden tener hasta un 10 % de incidencia de apnea postextubación. De igual manera los recién nacidos con menos de 60 semanas de gestación tienen una mayor posibilidad de presentar esta complicación.

El periodo postoperatorio esta asociado frecuentemente con anormalidades de la función pulmonar clínicamente importantes: disminución de los volúmenes pulmonares, alteración en el intercambio gaseoso, depresión de la función mucociliar, atelectasia etc. La mecánica respiratoria luego de cirugía de tórax o de abdomen superior, esta caracterizada por un patrón restrictivo, con una severa reducción en la capacidad inspiratoria y en la capacidad vital mas una reducción en la Capacidad Residual Funcional.

Adquiere vital importancia la observación del patrón ventilatorio que adopta el paciente, ya que es un indicador de ventilación exitosa o de progresión hacia falla respiratoria. Un paciente con ventilación espontanea, con movimientos asincrónicos de la caja torácica y el abdomen, tiene el llamado Patrón Paradojal observado tanto por efecto curare residual, o por obstrucción de la vía aérea superior .Este patrón paradojal es también causado por fatiga muscular, donde por un intento por conservar energía los músculos intercostales y el diafragma se contraen alternativamente.

La disminución de la CRF, presente desde la postinducción inmediata, se explica en el postoperatorio por disfunción diafragmática secundaria a irritación quirúrgica, dolor, distensión abdominal y depresión farmacológica.

La disfunción mucociliar es otra causa que contribuye con la instalación de hipoxemia postquirúrgica. Los agentes inhalatorios, la intubación traqueal y el acto quirúrgico, traen aparejados disfunción mucociliar, con flujo anormal y retrogrado de moco.

La relajación muscular residual puede resultar en obstrucción de la vía aérea y/o inadecuada ventilación luego de la extubación. El grado de bloqueo se puede objetivar con la estimulación nerviosa periférica, presión inspiratoria máxima y test clínicos de fuerza. Una adecuada ventilación minuto, con una FiO2 mayor del 21% no descarta la posibilidad de parálisis residual.

Los anestésicos inhalatorios, opioides, hipnóticos, etc. pueden deprimir la respuesta ventilatoria al CO2 o a la hipoxia. El efecto de anestesia residual es una situación común durante la extubación.

Los agentes inhalatorios alteran la regulación de la presión parcial de CO2, observando una correlación entre el aumento de la concentración alveolar y el aumento de la tensión de CO2 ,con la disminución de la respuesta ventilatoria al CO2. Con concentraciones menores a 0.5 CAM, se afecta la respuesta ventilatoria al CO2, pero si la respuesta ventilatoria a la hipoxia.

El NO2 produce disminución de la ventilación ante la hipoxia pero no frente a la hipercapnia.

Todos los agonistas opioides, producen depresión de la ventilación dosis dependiente, por acción directa sobre el centro ventilatorio. La curva de respuesta ventilatoria al CO2 esta disminuida y corrida hacia la derecha. También se ha asociado el uso de estos agonistas, al aumento de la resistencia de la vía aérea.

Los opioides pueden producir depresión ventilatoria recurrente. Este fenómeno se explica por la liberación de opiáceos almacenados en los músculos esqueléticos luego del comienzo de la movilización, la hipotermia, o la hipovolemia.

Las benzodiacepinas han demostrado también una disminución en respuesta a la hipercarbia e hipoxia. Cuando se utiliza Flumazenil puede ocurrir una resedación.

La recuperación anestésica debe ser incorporada a la planificación de la extubación. Los efectos residuales de las drogas utilizadas y sus interacciones tienen que ser evaluados en el contexto que determina el paciente y sus características fisiopatológicas.

(c) MedicinaTV.com 2008. Todos los derechos reservados. Se prohibe la reproducción parcial o completa, ya sea en medios escritos, electrónicos o de cualquier tipo, del material publicado en estas páginas web. Para solicitar permiso de reproducción dirigirse a MedicinaTV.com.

Condiciones de uso y política de privacidad