La presencia de factores de riesgo frente a la extubación o de posibles complicaciones asociadas a la intubación, cirugía, etc. nos llevan a desarrollar una estrategia de extubación. Esta consiste en permitir el aporte e intercambio de oxígeno, mantener permeable y proteger la vía aérea, aún cuando la extubación halla sido fallida.

Desgraciadamente no existen normas surgidas de estudios controlados que nos puedan servir de guía o brindar recomendaciones de uso universal como las que existen para la intubación dificultosa.

Condiciones necesarias de extubación :

Para asegurarnos una extubación exitosa deberíamos contar con las siguientes condiciones :

• Ventilación espontanea con frecuencia normal para la edad.
• Sin obstrucción mecánica.
• Patrón ventilatorio regular y normal.
• Estabilidad hemodinámica.
• Reflejos protectores presentes.
• Recuperación completa del bloqueo neuromuscular.
• Con N2O espirado menor al 5 %.
• Saturación de O2 97 - 100 %.
• CO2t 40-45 mm/Hg.
• VC 5-8 ml/kg
• PIMx 15-25 cm H2O.

Toda extubación puede complicarse y es una potencial reintubación. Las anteriores condiciones pueden estar "en mente" y registrados en la ficha de anestesia durante toda la cirugía, pero deberían ser evaluados individualmente antes de cada extubación. Incorporarlos a la secuencia de procedimientos rutinarios permite adelantarse a posibles complicaciones.

La extubación debe ser monitoreada de la misma manera que la intubación. Los equipos utilizados durante la cirugía deben mantenerse en funcionamiento hasta que se decida el traslado del paciente al área de recuperación o a UTI.

Si para la inducción y la intubación se requirió de ayuda suplementaria, se debería contar con ella antes de comenzar con los procedimientos de extubación, independientemente del entrenamiento del operador. Por ello si se requirió de equipamiento especial para la intubación, estos deberían estar disponibles para afrontar un posible reintubación de emergencia. En estas circunstancias las condiciones no suelen ser controladas y pueden vivirse situaciones críticas.

¿Extubación con el paciente despierto o dormido?

Cuando consideramos el plano anestésico en el que podemos retirar el tubo endotraqueal surge la pregunta : con el paciente en plano profundo o completamente despierto ?

Nuevamente la respuesta surge de las características y necesidades del paciente, del entrenamiento y experiencia del anestesiólogo, de los riesgos potenciales de la extubación y del soporte postoperatorio de la institución.

Existen pocos reportes de estudios prospectivos y controlados sobre el tema. En uno de ellos se evaluaron los niveles de saturación de la hemoglobina e incidencia de complicaciones durante la extubación, en pacientes menores de 7 años sometidos a operaciones de estrabismo y amigdalectomías. Los pacientes que fueron extubados en planos profundos mostraron mejores niveles de saturación de hemoglobina, pero no se encontraron diferencias significativas en la aparición de complicaciones relacionadas a la vía aérea.

Cual es el plano anestésico adecuado para realizar una extubación en plano profundo ? La respuesta surge claramente al pensar en los riesgos de intubar con plano inadecuado. Si para intubar sin respuesta cardiovascular alterada, sin respuesta del árbol bronquial o sin descarga refleja parasimpática se requiere de un plano profundo, de igual manera se requiere ese plano para la extubación.

Neelakanta describe la CAM de extubación para el Isofluorano en pediatría, como la concentración de Isofluorano en la que el 50 % de los pacientes durante y hasta 1 minuto luego de la extubación tienen tos, se mueven, contienen la ventilación o desarrollan espasmo laríngeo. La CAMex para Isofluorano sería de 1.27 +/- 0.04%. El 95 % de los pacientes puede ser extubado sin respuesta simpática, tos o espasmo laríngeo con concentraciones espiradas de 1.46 % de Isofluorano.

Cuando se han utilizado otras drogas las concentraciones de halogenados deben ser evaluadas en función de la sumación de efectos.

En cualquier caso para realizar una extubación con el paciente dormido se deben cumplir las ciertas condiciones enunciadas mas arriba, en especial la reversión completa del bloqueo neuromuscular.

La extubación con el paciente anestesiado es de suma utilidad cuando se quiere evitar aumentos de la presión intraocular, endocraneana o arterial, en pacientes con antecedentes de hiperreactividad bronquial o en quienes la tos pueda ser perjudicial.

Este tipo de extubación no está exenta de riesgos, y como dijimos no ha mostrado menor incidencia de complicaciones respiratorias que la extubación con el paciente despierto. Uno de los riesgos es que a pesar de encontrarse presentes los reflejos protectores de la vía aérea, como la deglusión, estos pueden tener respuestas más lentas que en los pacientes despiertos, y existe riesgo de aspiración pulmonar.

Nosotros preferimos la extubación con el paciente dormido en mayores de 3 años (ya han completado el descenso de las estructuras laríngeas y la lengua es de menor tamaño relativo), que no presentaron dificultades en la intubación y sin riesgos de regurgitación o vómitos.

En pacientes más pequeños ponderamos los beneficios a obtener y los riesgos que pueden correrse. Sigue siendo fundamental la evaluación y la planificación individualizada.

Utilizamos la siguiente secuencia : una vez finalizada cirugía y colocadas las curaciones, con el paciente en ventilando espontáneamente, sin bloqueo neuromuscular, con concentraciones anestésicas de agentes halogenados, introducimos la sonda de aspiración hasta el estómago sin aspirar y la retiramos lentamente aspirando el contenido gástrico y la faringe. Revisamos que se cumplan las condiciones anteriormente señaladas y preparamos el circuito de ventilación y la máscara. Tratamos de no cambiar la posición de la cabeza estando el paciente en decúbito dorsal y evitamos todo tipo de estimulación. De existir, desinflamos muy lentamente el manguito del tubo y despegamos o cortamos los adhesivos utilizados en su fijación. Finalmente al comienzo de la inspiración retiramos suavemente el tubo en un solo movimiento. Luego colocamos la máscara facial, sin volver a aspirar las fauces, con oxígeno y halogenados, los que son mantenidos por uno o dos minutos hasta comprobar que la secuencia continúa sin complicaciones.

Esta secuencia tiene coherencia si observamos los tiempos requeridos para la inducción inhalatoria. Toda instrumentación con el paciente a mitad de camino es garantía de procesos tórpidos y complicaciones.

La extubación con el paciente despierto es muy útil en niños pequeños, con dificultades en la intubación, o para situaciones que permitan variaciones más importantes de los parámetros cardioventilatorios con mecanismos de compensación intactos.

En la anestesia de adultos es muy común realizar una insuflación profunda con válvula espiratoria cerrada antes de la extubación. De ésta manera se genera un acceso de tos artificial con el circuito de ventilación, para eliminar las secreciones que pudiera arrastrar el tubo endotraqueal. En niños esta maniobra puede complicar la extubación dejando las secreciones del tubo sobre las cuerdas vocales y generando un espasmo de glotis. Es importante recordar que la base de la lengua está muy cerca de la epiglotis y de las cuerdas vocales, por lo que las secreciones impulsadas durante la extubación no caen en la fosa piriforme y son deglutidas, sino en la región con más receptores de la vía aérea.

En pacientes con probable reintubación difícil es imperioso realizar una planificación acabada de la situación de extubación, asegurándose el equipamiento u la ayuda de personal entrenado.

Los intercambiadores de tubos son utilizado ampliamente en adultos y adolescentes y recientemente se los ha probado con éxito en niños. El fundamento es la colocación de una "guía" por dentro del tubo endotraqueal, que permita dispensar oxígeno y facilite la reintubación en caso de ser necesario.

También se han utilizado guías espiraladas de catéteres venosos centrales, pero solo sirven de guía para la reintubación, y por no estar graduados pueden estimular la vía aérea al ponerse en contacto con la carina o los bronquios. Otros autores postulan el uso de sondas nasogástricas con aporte permanente de oxígeno, pero al tomar la temperatura corporal, pierden rigidez y no sirven como intercambiador.

Nosotros hemos utilizado con éxito la colocación por visión directa con laringoscopio de Chevalier una sonda para ventilación Jet por fuera del tubo endotraqueal en lactantes con traqueomalacia o angiomas de laringe. No sirve como intercambiador pero permite oxigenar hasta que se recupera el tono de la musculatura faringolaríngea.

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