| Medicina TV | Estudiantes | Salud | |
 |
      |
 |
|
|
||
| Respuestas cardiovascular a al
extubación : La extubación con el paciente en un plano superficial de anestesia, produce incrementos significantes de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, que persisten en el periodo de recuperación. La mayor parte de los pacientes toleran sin inconvenientes los cambios hemodinámicos que se presentan en la extubación. Pero en aquellos con enfermedades asociadas pueden sufrir complicaciones significativas. Es por lo tanto razonable tratar de atenuar la respuesta hemodinámica a la extubación en pacientes con patología cardiovascular o con reserva miocárdica limitada, para evitar disbalance entre oferta y demanda de Oxigeno. Los pacientes neuroquirúrgicos frecuentemente muestran HTA en el postoperatorio. En estos pacientes la autorregulación vascular cerebral puede estar alterada, y un aumento súbito de la presión arterial puede provocar un importante aumento de la presión intracraneal, provocando disminución de la presión de perfusión cerebral con la consiguiente isquemia cerebral. La administración de Lidocaína 1 a 2 mg/kg intravenosa 2 a 3 minutos antes de la extubación puede atenuar la respuesta cardiovascular durante 3 a 5 minutos. El mecanismo de acción es la profundización del plano anestésico. Cuando se la utiliza como agente tópico en spray tiene el mismo mecanismo de acción y debería tenerse en cuenta que las presentaciones comerciales dispensan aproximadamente 10 por push, con lo que pueden alcanzarse concentraciones tóxicas en pacientes con bajo peso. El Esmolol, antagonista beta cardioselectivo, a dosis de 1.5 mg/kg I.V. 2-5 min antes de la extubación, también atenúa los aumentos de FC y TA. Por su corta duración de acción es un agente con un excelente perfil farmacológico. Tanto el Esmolol como el Labetalol han sido efectivos en la disminución de la hipertensión arterial durante la extubación, siendo el Labetalol el que produce una disminución mas marcada de la frecuencia cardiaca en el postoperatorio inmediato. El espasmo laríngeo es la respuesta exagerada del reflejo de cierre de glotis, por contracción de la musculatura aductora de la glotis, que producen obstrucción respiratoria a nivel de las cuerdas vocales, con contracción simultánea de la musculatura abdominal y torácica. Puede producirse tanto en la intubación como en la extubación y su incidencia global es de 8/1000 pacientes. En niños menores de 9 años la frecuencia es tres veces mayor que cualquier otro grupo etario, con una presentación que alcanza a 17/1000 en pacientes de 1 a 3 meses. Las causas que con más frecuencia lo producen son:
La incidencia de laringoespasmo aumenta hasta cinco veces en presencia de infección respiratoria. El cierre de la glotis es secuencial, y está relacionado con la intensidad y duración del estímulo, y con la profundidad del plano anestésico; pero una vez desencadenado el reflejo, el cierre de la glotis se mantiene más tiempo de lo que dura la estimulación. El espasmo laríngeo puede ser clasificado en cuatro grados en función del grado y duración de la oclusión : Primer grado : Es una reacción de protección normal con la aposición de las cuerdas vocales debido a irritantes. Es el grado más común, menos riesgoso y no requerir tratamiento. Segundo grado : Es una reacción de protección mas extensa y duradera. Los recesos aritenoepiglóticos están en tensión y bloquean la visión de las cuerdas vocales. Cede llevando la mandíbula hacia adelante y en pacientes sin compromiso cardioventilatorio suele no producir problemas serios. Tercer grado : Todos los músculos de la laringe y faringe están en tensión, traccionando la laringe hacia la epiglotis. Cambiar la posición de la cabeza puede liberar la tensión, pero en muchos casos se requiere la reintubación. Cuarto grado : La epiglotis está atrapada en la porción superior de la laringe. Cuando es incompleto se asocia con estridor inspiratorio y se resuelve retirando el estímulo, profundizando el plano anestésico, adecuando la posición de la vía aérea superior, o espontáneamente al deprimirse la actividad refleja por la presencia de hipoxia o hipercapnia. Cuando es completo se puede requerir del uso de relajantes musculares para su resolución dependiendo del compromiso del paciente. La ventilación con presión positiva no puede vencer el espasmo y agrava la obstrucción, distendiendo la fosa piriforme en ambos lados de la laringe y presionando los recesos aritenoepiglóticos hacia la línea media. El gas vence la resistencia del esfínter esofágico superior y pasa al estómago, provocando elevación del diafragma disminuyendo la capacidad residual funcional y aumentando el riesgo vómito y aspiración al resolverse el espasmo. En cualquier caso el mejor tratamiento del espasmo de glotis se basa su prevención (evitar los elementos irritantes, adecuado plano anestésico y maniobras de extubación suaves, correcta elección del momento de la extubación etc.) y oxigeno en altas concentraciones. El broncoespasmo es otra complicación muy común asociada a la extubación. Su incidencia global es de 1,6/1000 pacientes anestesiados, y en niños menores de 9 años crece hasta 4/1000. Se desencadena por la estimulación de laringotraqueal o por la liberación de histamina muchas veces asociada a medicación anestésica o a reacciones de hipersensibilidad. La traquea y la carina son las zonas más sensibles a la estimulación, aunque con un estímulo de suficiente intensidad sobre la laringe y la glotis también se puede producir broncoespasmo. En cualquier caso, con independencia del estímulo un adecuado plano anestésico enlentece la conducción nerviosa del reflejo y previene ésta complicación cuando es producida por un estímulo mecánico. El diagnostico debe descartar la presencia de obstrucción mecánica (cuerpo extraño, secreciones, sangre, etc.) ante la existencia de roncus y sibilancias con predominio espiratorio, disminución en el volumen corriente, aumento de la presión en la vía aérea o uso de la musculatura accesoria. Edema subglótico postextubación El término crup define a un grupo de entidades agudas caracterizadas por tos ruidosa, metálica, de tono alto, etc. que es signo de obstrucción respiratoria extratorácica. En la clínica pediátrica y emergentología, se reconocen dos entidades nosológicas diferentes con éstas característica:
En el período postoperatorio, con un niño alerta y estridor la causa más común de obstrucción extratorácica es el edema subglótico postextubación. Es una de las complicaciones relacionadas con la intubación más severa y frecuente. Su incidencia varía entre las distintas series entre el 1 y el 6 %. La región subglótica es la zona más estrecha de la vía aérea pediátrica y una pequeña disminución en su diámetro genera un gran aumento en la resistencia al flujo y demanda un gran trabajo respiratorio. Además la traquea del niño sufre un colapso dinámico durante la inspiración, que se acentúa con la presencia de obstrucción subglótica extratorácica. En éstas condiciones, el ESPE, puede llevar al paciente a la falla ventilatoria. Existen algunos factores que se relacionan con la aparición de ESPE:
En pacientes de UTI con trauma, la incidencia de ESPE con requerimientos de reintubación puede ser mayor al 30 %. En estos pacientes los mejores predictores son la ausencia de pérdida de aire alrededor del tubo con presión positiva de 30 cm/H2O (sensibilidad 100%, valor predictivo positivo 79 %), seguidas por el tipo de injuria. Las quemaduras faciales tiene una sensibilidad del 64 % con un valor predictivo positivo del 88%. El curso clínico es muy variable. Luego de la extubación el estridor se hace evidente dentro de las 2 hs. con su pico máximo de severidad entre las 4 y 6 hs. El diagnóstico se realiza con la presencia de estridor, retracción torácica, tos crupal y grados variables de obstrucción ventilatoria. Se debe hacer diagnóstico diferencial con lesión del recurrente, lesión de las cuerdas vocales, luxación traumática de los aritenoides, cuerpo extraño y edema de la vía aérea superior secundario a reacciones de hipersensibilidad. El tratamiento consiste en adecuar la posición de la vía aérea, oxígeno humidificado y calentado, nebulización con adrenalina 0.5-5 mcgr/kg. Si los síntomas no se corrigen con nebulizaciones cada 30 minutos o aparecen signos francos de hipoventilación y/o hipercapnia, se debería reintubar para estabilizar la vía aérea. El tubo seleccionado debe ser de una medida que permita pérdida de gas con presiones inspiratorias de 20 a 30 cmH2O. El uso de corticoides en la prevención y tratamiento del ESPE sigue siendo muy controvertido. Las drogas más comúnmente utilizadas son la Dexametazona 0.5-1 mg/Kg. y la Hidrocortizona 10-20 mg/kg. Algunas complicaciones de la intubación no se hacen presentes hasta la extubación. El trauma de la laringe puede producir luxación de los aritenoides o edema supraglótico. El edema supraglótico produce desplazamiento posterior de la epiglotis, reduciendo la luz de la glotis con estridor inspiratorio. El edema retroaritenoideo produce disminución de la mobilidad aritenoidea, menor aducción de las cuerdas vocales en inspiración. |
|
Se recomienda la navegación con Netscape Navigator o Internet Explorer 3.0 o superiores
Para poder disfrutar de los contenidos Multimedia, necesitará el plug-in Media Player |
(c) MedicinaTV.com 2008. Todos los derechos reservados. Se prohibe la reproducción parcial o completa, ya sea en medios escritos, electrónicos o de cualquier tipo, del material publicado en estas páginas web. Para solicitar permiso de reproducción dirigirse a MedicinaTV.com. |
|
