Algunos pacientes se encuentran en riesgo frente a la extubación debido a sus enfermedades de base, los procedimientos quirúrgicos o las intervenciones anestésicas. Su identificación, de la misma manera que sucede en situaciones de probable intubación dificultosa, permite realizar una intubación planificada con estrategias individualizadas, reduciendo la aparición de complicaciones.

Falta de pérdida de aire peritubo

La intubación prolongada o algunas patologías como la epiglotitis, el crup viral, epidermolisis bullosa, edema angioneurótico, etc., pueden producir inflamación de la vía aérea que no permite la pérdida de aire por fuera del tubo endotraqueal.

Durante los primeros años de la década del 90 se describió el "test del manguito" que consiste en la oclusión de la luz del tubo endotraqueal para evaluar el movimiento de aire por afuera del mismo. La falta de pérdida de aire peritubo es considerado un importante predictor de requerimientos de intubación en pacientes con edema de la vía aérea o intubación prolongada.

El manejo de esta situación tan frecuente puede variar desde la traqueostomía electiva, la extubación controlada bajo anestesia, el uso de intercambiadores de tubo o la ventilación jet transtraqueal en pacientes mayores. La evaluación cuidadosa y concertada con todos los responsables del paciente es el paso previo para la elección de la metodología a utilizar.

Cirugía de tiroides

El ramo externo del nervio laríngeo superior inerva el músculo cricotiroideo que es responsable de la mobilidad de las cuerdas vocales, y puede ser lesionado durante la disección tiroidea. Aunque la parálisis bilateral de las cuerdas vocales es muy rara, la tiroidectomía es su causa mas importante. Mas frecuentemente se producen lesiones unilaterales transitorias que no requieren traqueostomía.

La extubación de los pacientes sometidos a cirugía resectiva de tiroides requiere de la visualización previa de la mobilidad de las cuerdas vocales.

La hemorragia o el hematoma de cuello tiene una incidencia menor al 1 % y suele asociarse a edema faríngeo y laríngeo. En éstos casos el drenaje de la herida puede no desobstruír la vía aérea por lo que se impone la reintubación.

Los tumores avanzados pueden asociarse con malasia traqueal por lo que puede presentarse colapso inspiratorio ante el esfuerzo. En estos casos la extubación en plano profundo puede ser una buena medida de prevención.

Endoscopía respiratoria

Los pacientes sometidos a laringoscopías y endoscopías respiratorias presentan un riesgo hasta 20 veces mayor de sufrir obstrucción ventilatoria y requerir reintubación luego del procedimiento. La alta frecuencia de complicaciones se relaciona con la patología pulmonar asociada y la estimulación de la vía aérea. Los pacientes que requieren biopsia o instrumentación de las cuerdas vocales, como los papilomas laríngeos, son los que presentan el mayor riesgo.

No encontramos diferencias en las complicaciones al utilizar técnicas de anestesia endovenosa, inhalatoria o balanceada. Tampoco se han encontrado disminución de complicaciones con el uso preventivo de corticoides.

Trauma maxilofacial

La obstrucción de la vía aérea es la principal causa de morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes. Muchos de ellos tienen asimismo trauma encefálico, de cuello o fractura laríngea. La fijación del maxilar puede ser parte de la terapéutica y se requiere intubación nasal o traqueostomía.

La decisión del momento de extubación puede ser complejo y debe ser cuidadosamente planificado. Se debe tener en cuenta el nivel de conciencia, la presencia de reflejos protectores, la capacidad de mantener un adecuado intercambio gaseoso, la dificultad para restablecer nuevamente la vía aérea, los cambios potenciales de la vía aérea en las horas siguientes a la extubación, las características de la cirugía y el daño de las estructuras faríngeas y laríngeas, etc. Es de vital importancia evaluar el compromiso de otras estructuras y órganos, en especial la magnitud del trauma encefálico, la funcionalidad del tórax y del sistema ventilatorio.

Cuando se realice fijación de maxilar con alambres debe contarse con un alicate para poder cortarlos en caso de requerirse intubación oral de urgencia, y con un cirujano que indique cuales son los que pueden liberarse.

En todos los casos es fundamental la comunicación con el cirujano y el trabajo en equipo durante la extubación. Asimismo se de suma utilidad la evaluación con fibrobroncoscopio de las estructural faringolaríngeas antes de la extubación. También se debería contar con personal entrenado para el acceso quirúrgico de la vía aérea, equipo para realizar abordaje percutáneo de la traquea y sistema de ventilación jet.

Movimientos paradójicos de las cuerdas vocales

Es una situación poco común que suele ser confundida con bronquitis espasmódica o hiperreactividad bronquial. Las cuerdas vocales se cierran en inspiración y se cierran en espiración. Se presenta con cuadros recurrentes de estridor acompañado de cianosis y grados variables de obstrucción de la pequeña vía aérea. Cuando se sospecha el cuadro se debe confirmar con laringoscopía directa o fibrobroncoscopía y la extubación con planos profundos de anestesia parece ser la manera más prudente de enfrentar esta situación. En casos no sospechados y frente a situaciones de emergencia puede ser requerida la reintubación o traqueostomía.

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